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Nuove conoscenze nella gestione dei tumori dell’ovaio

Parere degli esperti |time pubblicato il
Nuove conoscenze nella gestione dei tumori dell’ovaio

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il tumore epiteliale dell’ovaio si presenta nella maggior parte dei casi come un tumore sieroso di alto grado, rappresentando la quinta causa di morte per neoplasia nel sesso femminile. La prognosi è favorevole quando il tumore è diagnosticato negli stadi iniziali, con una sopravvivenza a 5 anni del 90%; purtroppo circa il 70% dei casi viene diagnosticato in uno stadio avanzato (viene infatti definito come killer silenzioso, perché non dà segni se non in fase avanzata di malattia), con un tasso di recidiva dell’80% nei primi 2 anni, nonostante un adeguato trattamento chirurgico e chemioterapia a base di platino [1].

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L’approccio chirurgico iniziale riveste un ruolo fondamentale in caso di neoplasia ovarica, sia ai fini puramente diagnostici, nel senso che permette di caratterizzare la malattia da un punto di vista biologico, sia a fini terapeutici. L’approccio chirurgico, pertanto, dovrebbe essere preso sempre in considerazione per questa patologia, a eccezione di pazienti con malattia extraddominale o con possibilità di un residuo tumorale non ottimale. In ogni caso l’intervento chirurgico deve essere necessariamente eseguito in centri specializzati, da un chirurgo ginecologo oncologo dedicato, perché l’adeguatezza dell’intervento chirurgico rappresenta ancora oggi uno dei fattori prognostici più importanti in questa patologia.

Una volta eseguito l’intervento chirurgico in maniera adeguata, lo sforzo postoperatorio del team multidisciplinare che deve prendere in carico la paziente è quello di ridurre il rischio che la malattia si ripresenti. Si parla infatti di terapie adiuvanti, ovvero di terapie eseguite a scopo preventivo, nelle pazienti che presentano un elevato rischio di ripresa.

Nelle pazienti in stadio in iniziale con malattia ben differenziata, non ci sono evidenze che una chemioterapia adiuvante aggiunga un vantaggio alla sola chirurgia, mentre nei tumori scarsamente differenziati iniziali e nelle pazienti affette da carcinoma ovarico in fase avanzata deve essere considerato un trattamento chemioterapico (in genere lo schema che si è dimostrato essere più efficace è quello con carboplatino e paclitaxel per 6 cicli) [2].

Le pazienti affette da tumore ovarico in stadio III (quindi localmente avanzato) e non sottoposte a citoriduzione chirurgica ottimale potrebbero beneficiare dell’aggiunta di un farmaco target molto importante chiamato bevacizumab, sempre in combinazione con la chemioterapia a base di carboplatino e paclitaxel per 6 cicli, e successivo mantenimento con solo bevacizumab per 15 mesi. Quest’ultimo è un farmaco anti-angiogenetico, nel senso che blocca la formazione di vasi sanguigni (angiogenesi) necessaria affinché il tumore possa crescere. Numerosi studi hanno dimostrato come l’aggiunta di questo farmaco alla tradizionale chemioterapia aumenti le possibilità di successo, o quanto meno migliori i tempi di controllo della malattia.

Al termine del trattamento adiuvante la paziente va adeguatamente seguita, con un corretto follow-up, per diagnosticare precocemente un’eventuale ripresa di malattia. Tra i più importanti fattori prognostici di recidiva di malattia vi è il cosiddetto “platinum free interval” (PFI), ossia il tempo intercorso tra la fine della chemioterapia cono carboplatino e la ripresa di malattia, che permette di suddividere le pazienti in tre classi, da cui derivano implicazioni sia prognostiche sia terapeutiche. Alla ricaduta le pazienti vengono suddivise in:

  • resistenti, quando la progressione o la recidiva avviene entro 6 mesi dall’ultimo ciclo di platino;
  • parzialmente platino-sensibili, quando avviene tra 6 e 12 mesi;
  • platino-sensibili quando il PFI avviene dopo i 12 mesi.

Attualmente, pur continuando questo intervallo a essere un parametro importante per la scelta della terapia, altri aspetti, come lo schema di terapia ricevuto in I linea, lo stato mutazionale di BRCA, eventuale idoneità a ricevere un ritrattamento a base di platino, vanno presi in considerazione per una adeguata strategia terapeutica alla recidiva di malattia.

Nelle pazienti refrattarie e resistenti, la polichemioterapia non ha dimostrato una superiorità rispetto alla monoterapia con singoli agenti come doxorubicina liposomiale, topotecan, gemcitabina o paclitaxel settimanale.

Nelle pazienti con recidiva parzialmente platino-sensibile può essere presa in considerazione una nuova terapia a base di platino, oppure una combinazione di trabectidina e doxorubina liposomiale.

Nella malattia platino-sensibile la scelta terapeutica prevede il riutilizzo di regimi a base di platino in combinazione con paclitaxel o con gemcitabina o doxorubicina liposomiale. Nelle pazienti non pretrattate con bevacizumab, tale farmaco può essere considerato in associazione alla chemioterapia e successivo mantenimento.

Un nuovo grande capitolo in questa patologia è rappresentato oggi dal ruolo svolto da un gene chiamato BRCA, che nel 20% delle pazienti con carcinoma ovarico è mutato e risulta fondamentale nella prognosi di questa malattia. Attualmente una nuova classe di farmaci, chiamati inibitori di PARP, ha dimostrato di aumentare i tassi di guarigione nelle pazienti che presentano la mutazione di BRCA. Mentre nelle pazienti platino-sensibili con o senza mutazione di BRCA deve essere presa in considerazione una terapia di mantenimento con PARP-inibitori dopo chemioterapia [3].

In termini di nuove prospettive emergono l’immunonoterapia, con studi attualmente in corso, e la ricerca di nuove strategie concentrata sulle mutazioni dei geni BRCA 1 e 2, proprio in considerazione che il 20% dei tumori dell’ovaio insorge in pazienti con mutazioni germinali a carico di questi geni e con maggiore responsività ai trattamenti chemioterapici.

In conclusione, negli ultimi anni, grazie all’introduzione di nuovi farmaci come trabectidina e bevacizumab, le possibilità terapeutiche per le pazienti con carcinoma ovarico platino-sensibile sono sicuramente aumentate. Ancor più l’armamentario terapeutico si è arricchito per le pazienti con mutazioni BRCA che possono giovarsi di una terapia di mantenimento con PARP-inibitori.

Inoltre, la maggiore conoscenza delle caratteristiche biologiche porterà a migliorare sempre di più la strategia terapeutica in modo da poter consentire alle pazienti di beneficiare di tutte le terapie in maniera più efficace.

Dott.ssa Consiglia Carella - Oncologia Medica, Policlinico SS. Annunziata, Chieti

Bibliografia

  1. Koo MM, Swann R, McPhail S, et al. Presenting symptoms of cancer and stage at diagnosis: evidence from a cross-sectional, population-based study. Lancet Oncol 2019 Nov 5. pii: S1470-2045(19)30595-9.
  2. Liu MC, Tewari KS. Anti-angiogenesis therapy, synthetic lethality, and checkpoint inhibition in ovarian cancer: state of the science and novel combinations. Drugs Context 2018 Dec 27;7:212558.
  3. Boussios S, Karihtala P, Moschetta M, et al. Combined strategies with poly (ADP-Ribose) polymerase (PARP) inhibitors for the treatment of ovarian cancer: a literature review. Diagnostics (Basel) 2019 Aug 1;9(3). pii: E87. doi: 10.3390/diagnostics9030087.