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La malnutrizione nel paziente oncologico

Parere degli esperti |time pubblicato il
La malnutrizione nel paziente oncologico

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Per malnutrizione si intende "uno stato di squilibrio, a livello cellulare, fra il rifornimento di nutrienti e di energia − troppo scarso o eccessivo − e il fabbisogno del corpo per assicurare il mantenimento, le funzioni, la crescita e la riproduzione" (OMS 1987).

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Nel paziente oncologico la malnutrizione, nelle sue diverse forme, ha un impatto negativo sulla prognosi, sulla risposta e tolleranza ai trattamenti e sulla qualità di vita.

La malnutrizione per difetto è un vero e proprio predittore indipendente di aumentata morbilità e mortalità e la perdita di peso e di massa muscolare inducono un maggior rischio di tossicità da chemioterapia.

In altri casi, le terapie antitumorali e la chemioterapia possono determinare un aumento di peso (malnutrizione per eccesso), con conseguente sovrappeso e/o obesità. Questo è un evento frequente nelle donne trattate per neoplasia mammaria e rappresenta un fattore di rischio per sindrome metabolica e per recidiva di malattia.

Lo stato che si riscontra più frequentemente è la malnutrizione calorico-proteica dovuta al fatto che il tumore stesso, fin dal momento della diagnosi, e i trattamenti antineoplastici influenzano il fabbisogno energetico e dei nutrienti, causando spesso anoressia, calo ponderale e alterazioni nella composizione corporea del paziente [1].A causa di questi fattori la qualità di vita del paziente peggiora e il sistema immunitario si indebolisce, portando a prognosi peggiore e aumento della mortalità. 

La prevalenza della malnutrizione in diversi Paesi europei ed extra-UE, nel paziente affetto da neoplasia, varia dal 25% al 70% dei casi e dipende dal tipo, dalla sede, dal grado e dallo stadio del tumore.

Lo studio osservazionale italiano PreMiO (Prevalenza della malnutrizione in Oncologia), pubblicato nel 2017, ha evidenziato il seguente scenario: su quasi 2000 pazienti arruolati al momento della prima visita oncologica, il 51% presentava uno stato nutrizionale deficitario; di questi il 9% era già chiaramente malnutrito mentre il 42% era a rischio di malnutrizione. La prevalenza del rischio di malnutrizione e della malnutrizione conclamata era più alta nei pazienti con malattia metastatica, rispettivamente 48,8% e 13,6%.

Analizzando poi i pazienti in base alla sede del tumore, lo studio ha evidenziato che l’incidenza di deficit nutrizionale è più manifesta nei pazienti con tumori che interessano tutto il sistema digestivo (testa-collo, esofago, stomaco, intestino, pancreas) e del polmone, con percentuali di malnutrizione di oltre il 60% [2] (Figura 1).

Figura 1. Incidenza della malnutrizione in base alla sede del tumore (modificata da Studio PreMIO Muscaritoli M et al., 2017 [2])

Risulta quindi di vitale importanza che la malnutrizione venga riconosciuta sin dall’inizio del percorso di cura del paziente oncologico e questo è oggi possibile grazie a diversi strumenti di screening dello stato nutrizionale.

Gli strumenti validati e raccomandati dalle linee guida ESPEN (Società Europea per la Nutrizione Clinica e Metabolismo) 2017 per lo screening sono [3]:

  • MUST: Strumento universale per lo screening della malnutrizione, usato in ambito ospedaliero
  • MST: Strumento per lo screening della malnutrizione – per identificare i problemi della cachessia e sarcopenia
  • MNA-SF: Strumento per la valutazione della malnutrizione specifico per l’età geriatrica
  • NRS 2002: Screening per il rischio nutrizionale

Purtroppo lo screening nutrizionale nel paziente oncologico viene effettuato ancora raramente in Italia ma anche nel resto dell’Europa.

Due survey (sondaggi) effettuate in Italia nel gruppo di lavoro AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica), SINPE (Società Italiana di Nutrizione Artificiale e Metabolismo) e FAVO (Federazione Italiana delle Associazioni di Volontariato in Oncologia) hanno evidenziato che i pazienti oncologici ricevono nel nostro Paese una valutazione nutrizionale in meno del 50% dei casi e che lo screening nutrizionale con gli strumenti validati viene effettuato in meno del 20% dei casi e questo è un problema enorme perché non consente la presa in carico precoce del problema della malnutrizione.

La crescente consapevolezza della rilevanza della malnutrizione in oncologia ha indotto la a promuovere, in collaborazione con AIOM e SINPE, la “Carta dei Diritti del Malato Oncologico all’Appropriato e Tempestivo Supporto Nutrizionale” mirata proprio a consentire al paziente di essere ben informato, consapevole e proattivo nel rapporto con l’oncologo e con il medico di medicina generale.

La Carta successivamente ha costituito la base per la pubblicazione da parte del Ministero della Salute delle “Linee di indirizzo sui percorsi nutrizionali nei pazienti oncologici”, elaborate da un gruppo di lavoro multidisciplinare composto da rappresentanti del Ministero della Salute, di Aziende Sanitarie, Università, Società Scientifiche di settore e Associazioni di Pazienti, e approvate in Conferenza Stato-Regioni con Accordo (Rep. Atti n. 224/CSR) del 14.12.2017.

Tale accordo impone alle Regioni e alle Aziende Sanitarie di garantire al malato di cancro la valutazione tempestiva dello stato di nutrizione e la corretta gestione della terapia di supporto, partendo dal counseling nutrizionale fino all’utilizzo della nutrizione artificiale, per prevenire o a trattare efficacemente la malnutrizione.

Una volta individuato il problema nutrizionale attraverso i test di screening, il paziente deve essere avviato a un counseling nutrizionale che viene generalmente effettuato da dietisti che abbiano esperienza in campo oncologico. È doveroso sottolineare che il counseling nutrizionale è una presa in carico del paziente con problematiche nutrizionali e non un foglio con un elenco di cose che il paziente deve o non deve mangiare. Infatti, nel counseling nutrizionale si affronta con il paziente quelli che sono i problemi che impediscono al paziente stesso di mangiare in maniera sufficiente.

Al fine di contrastare la malnutrizione del paziente oncologico può essere fatto ricorso all’utilizzo dei cosiddetti “Alimenti a Fini Medici Speciali” (AFMS) che sono prodotti a elevata densità proteico-calorica che consentono di sopperire alle carenze specifiche che non possono essere soddisfatte con la semplice alimentazione. Studi clinici hanno dimostrato che alcuni alimenti a fini medici speciali abbinati al counseling nutrizionale riducono le tossicità da chemioterapia e radioterapia, aiutano a mantenere le dosi standard dei farmaci antineoplastici e i tempi di riciclo delle cure [4]. Nei casi più complicati e complessi si può ricorrere alla nutrizione artificiale.

Nella consapevolezza dell’importanza relativa alla diagnosi precoce e tempestivo trattamento della malnutrizione del paziente oncologico, nel novembre del 2019, nella nostra Azienda Sanitaria della Toscana Usl Sud Est è stata messa a punto una procedura per l’attivazione del percorso dietetico nutrizionale del paziente oncologico in regime ambulatoriale o di day hospital con il fine di migliorare la qualità di vita dei pazienti e gli esiti assistenziali.

Lo screening nutrizionale è il primo punto chiave per identificare i pazienti che presentano un rischio nutrizionale. Lo strumento di valutazione utilizzato è la scheda MUST (Strumento di Screening Universale della Malnutrizione), accompagnata dalle informazioni raccolte con l'accertamento infermieristico sul modello di nutrizione e metabolismo secondo M. Gordon e viene effettuata dall'infermiere al primo accesso del paziente per terapia oncologica.

Una volta determinato il valore di rischio di malnutrizione, l’infermiere comunica al medico oncologo di riferimento l’esito della valutazione. Il medico oncologo prescrive, attraverso la ricetta dematerializzata, il tipo di intervento necessario e le ulteriori indicazioni ritenute opportune: dietetico se il punteggio ottenuto ha valore 1 (rischio medio) e nutrizionale se il punteggio ottenuto ha valore 2 (rischio alto). Se il punteggio ottenuto ha valore 0 (rischio basso) l’infermiere effettua la rivalutazione (MUST) al successivo ingresso programmato in day hospital.

Qualora l’indice di massa corporea (BMI) rientri nei parametri che indicano sovrappeso (da 25 a 29,9) o obesità (≥30) si richiede ugualmente la valutazione dietetica. In questi casi la/il dietista effettua una valutazione dietetica con l'attivazione di un percorso dietetico specifico.

È ormai scientificamente dimostrato che la scarsa attenzione per lo stato nutrizionale in corso di terapie oncologiche determina gravi conseguenze non solo sulla qualità della vita dei pazienti, ma anche sulla loro capacità di aderire ai diversi trattamenti proposti, con una conseguente peggior prognosi. Sappiamo che la malnutrizione nel paziente oncologico può essere prevenibile e reversibile attraverso un adeguato supporto nutrizionale attuabile soltanto con attenti e continuativi screening e valutazione dello stato di nutrizione fin dal momento della diagnosi, rendendoli così parte integrante del percorso terapeutico del malato di cancro.

Dott. Francesco Di Clemente - UOSD Oncologia Valdarno, Azienda Usl Toscana Sud Est

Bibliografia

  1. Muscaritoli M, Molfino A, Lucia S, et al. Cachexia: a preventable comorbidity of cancer. A T.A.R.G.E.T. approach. Crit Rev Oncol Hematol 2015 May;94(2):251-9.
  2. Muscaritoli M, Lucia S, Farcomeni A, et al.; PreMiO Study Group. Prevalence of malnutrition in patients at first medical oncology visit: the PreMiO study. Oncotarget 2017;8(45):79884-79896.
  3. Arends J, Bachmann P, Baracos V, et al. ESPEN guidelines on nutrition in cancer patients. Clin Nutr 2017;36(1):11-48
  4. Cotogni P, Pedrazzoli P, De Waele E, et al. Nutritional therapy in cancer patients receiving chemoradiotherapy: should we need stronger recommendations to act for improving outcomes? J Cancer 2019;10(18):4318-25.