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Il contributo delle nuove terapie personalizzate all'aumento della sopravvivenza complessiva

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Il contributo delle nuove terapie personalizzate all'aumento della sopravvivenza complessiva

La chemioterapia rappresenta il trattamento di scelta per i pazienti affetti da carcinoma del colon e del retto (carcinoma colo-rettale) in fase avanzata di evoluzione. Per decenni il fluorouracile è stato l'unico farmaco disponibile, è stato impiegato secondo diverse modalità  di somministrazione, o da solo o combinato con l'acido folinico, e tale associazione è denominata fluoro-folato. L'introduzione nella pratica clinica di nuove molecole, quali l'irinotecano e l'oxaliplatino, ha arricchito l'armamentario terapeutico disponibile. Questi nuovi farmaci sono stati, a loro volta, associati al fluoro-folato e sono così nate le associazioni note con gli acronimi di Folfiri o Folfox, che si sono rivelate vantaggiose in termini di incremento della sopravvivenza, rispetto al solo fluoro-folato.

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Dall'analisi degli studi condotti si è successivamente compreso che i risultati positivi sulla sopravvivenza dei soggetti con carcinoma colo-rettale sono correlati alla possibilità  di ricevere, durante l'intero periodo di cura, tutti i farmaci disponibili, sia che vengano usati uno dopo l'altro (Folfiri seguito da Folfox o viceversa), sia che vengano somministrati tutti e tre insieme nella combinazione nota come Folfoxiri.

Un ulteriore passo in avanti sulla via dell'aumento della sopravvivenza si è realizzato, con la scoperta prima, e l'applicazione clinica poi, dei farmaci biologici, in particolare degli anticorpi monoclonali diretti contro il recettore del fattore di crescita vascolare (in inglese Vascular Epidermal Growth Factor receptor: VEGFr) o contro il recettore del fattore di crescita epidermico (in inglese Epidermal Growth Factor receptor: EGFr). Mentre però i primi vengono impiegati in maniera non selettiva, non essendo disponibili elementi che consentano di individuare prima della somministrazione quali pazienti potranno trarne vantaggio, i secondi vengono utilizzati solo in quei soggetti nei quali se ne può prevedere l'efficacia. Ciò e' stato reso possibile grazie alla individuazione del gene K-RASs e alla successiva scoperta che i pazienti che non presentano mutazione di tale gene (definiti in inglese wild-type: tipo selvaggio) rispondono ai trattamenti con molecole anti-EGFr mentre quelli che presentano mutazione (cosidetti mutati) sono insensibili a tali trattamenti.

Alcuni studi che hanno confrontato l'efficacia della chemioterapia somministrata da sola o con l'aggiunta di anticorpi anti-EGFr in pazienti mai trattati in precedenza, hanno evidenziato, nella popolazione K-RAS wild-type, un aumento della sopravvivenza in chi riceveva la combinazione fra chemioterapia e anticorpi anti-EGFr, rispetto a chi veniva trattato con i soli chemioterapici. L'utilizzo di terapie personalizzate consente peraltro di ottenere un vantaggio in termini di sopravvivenza anche quando i farmaci anti-EGFr vengono impiegati da soli come cure non di prima linea. Analisi retrospettive di studi condotti in pazienti precedentemente trattati con altri farmaci, hanno evidenziato un vantaggio incremento della sopravvivenza nella popolazione K-RAS wild-type trattata con anti-EGFr, rispetto a chi riceveva la sola terapia di supporto. Una indicazione nella quale si osserva un particolare vantaggio in termini di sopravvivenza, con le terapie personalizzate, è quella delle metastasi al fegato del tumore colo-rettale, giudicate non operabili dal chrurgo. In questi casi, prima si somministra un trattamento anti-tumorale per ridurre la massa della lesione, per poi intervenire chirurgicamente. Questo approccio si definisce terapia di conversione e non solo aumenta la sopravvivenza, ma offre una reale possibilità  di guarigione. Le elevate percentuali di risposta obiettiva, cioè di riduzione delle dimensioni della massa tumorale, che si osservano con l'utilizzo degli anticorpi monoclonali anti-EGFr, incrementa la possibilità , in questi pazienti, di asportare il tumore con un intervento chirurgico, assicurando un netto miglioramento della sopravvivenza e, in alcuni casi, anche una reale guarigione.

Dott. Francesco Giuliani - Medico Oncologo, IRCCS Istituto Tumori “Giovanni Paolo II”, Bari