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Gestione delle tossicità da chemioterapia: tossicità gastrointestinale

Parere degli esperti |time pubblicato il
Gestione delle tossicità da chemioterapia: tossicità gastrointestinale

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


I molteplici progressi degli ultimi anni in campo oncologico hanno permesso un consistente incremento della sopravvivenza e della qualità di vita grazie al notevole aumento di farmaci chemioterapici propriamente detti e farmaci di nuova generazione. Sebbene nel corso del tempo anche gli effetti collaterali legati a questi trattamenti siano diminuiti, alcuni di essi non sono del tutto scevri da sequele per il paziente.

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Differenti sono le tipologie di tossicità legate ai trattamenti e variano considerevolmente in base al tipo di farmaco utilizzato o in base alla combinazione di più farmaci. Per quanto riguarda i farmaci chemioterapici, raggiungendo questi tutti gli organi e non solo il tumore, possono avere degli effetti definiti “sistemici”, ossia che possono riguardare più organi, come l’apparato scheletrico, nervoso, respiratorio, cardiovascolare, cutaneo, gastrointestinale e il sistema ematopoietico.

Tossicità gastrointestinale

Le principali tossicità gastrointestinali sono le seguenti.

Mucositi

La mucosite è un’infiammazione della mucosa orale (stomatite), della mucosa di rivestimento dell’esofago (esofagite), gastroenterica fino alla mucosa di rivestimento del retto (proctite), che provoca arrossamento, bruciore, dolore, ulcerazioni, difficoltà ad alimentarsi, peggioramento della qualità di vita, aumento dell’ospedalizzazione. L’infiammazione compromette, inoltre, la funzione di protezione della mucosa e aumenta il rischio di infezioni.

Può essere il risultato degli effetti sistemici degli agenti chemioterapici e degli effetti locali delle radiazioni sulla mucosa [1].

Esistono delle raccomandazioni per prevenire questa tossicità. Per quanto riguarda la mucosite orale [2] sono previsti protocolli di igiene e cure del cavo orale mediante sciacqui con bicarbonato, utilizzo per 30 minuti al giorno di un cubetto di ghiaccio o un ghiacciolo nei pazienti che ricevono 5-fluorouracile, sciacqui a base di morfina al 2% nei casi associati a dolore. Inoltre l’uso di antimicotici viene consigliato solo in casi di sovra-infezione fungina. Nei casi più gravi di mucosite del tratto gastrointestinale, l’uso di probiotici, una dieta liquida e in alcuni casi l’utilizzo di octreotide e sulfasalazina si sono rivelati efficaci [3].

Nausea e vomito

La nausea e il vomito sono tra gli effetti collaterali più temuti e determinano un impatto certamente negativo sulla qualità di vita dei pazienti.

La nausea può essere suddivisa in acuta o ritardata, a seconda che compaia entro le 24 ore o dopo le 24 ore dal trattamento, o anticipatoria se compare prima dell’esecuzione dello stesso.

Ogni farmaco ha un potenziale emetogeno, ossia la capacità di indurre nausea e vomito, differente. Vengono per convenzione divisi in quattro classi: farmaci ad alto potenziale >90% (es. cisplatino regimi combinati di antracicline e ciclofosfamide), moderato potenziale 30-90% (es. oxaliplatino e ifosfamide), basso potenziale 10-30% (gemicitabina, fluorouracile e taxani) e minimo <0% (bleomicina e i farmaci target o gli anticorpi monoclonali).

Per trattare l’emesi, il primo passo fondamentale è la comunicazione; l’utilizzo di diari da compilare a cura del paziente permette di identificare precocemente la durata e la tipologia della nausea.

Negli ultimi anni sono stati introdotti nuovi farmaci che hanno migliorato notevolmente la gestione della nausea sia acuta sia ritardata, come netupitant e aprepitant, fosaprepident [4] che, in associazione al cortisone, si sono rivelati efficaci nella gestione del trattamento in acuto e a lungo termine della nausea, anche i pazienti trattati con farmaci ad alto potenziale emetogeno. Il cortisone è tra i farmaci più utilizzati in ogni setting e per ogni tipologia di nausea anche in quella anticipatoria. Tale nausea viene trattata non solo con una premedicazione a base di cortisone ma anche con l’utilizzo di farmaci quali olanzapina [5-7].

Diarrea

La diarrea è definita generalmente come passaggio frequente di feci con urgenza con almeno più di tre evacuazioni al giorno. È diagnosticata quando il peso totale delle feci, del loro quantitativo d’acqua e il numero delle evacuazioni aumentano, accompagnate spesso da urgenza, fastidio perianale o incontinenza [8]. La diarrea si può associare a perdita di liquidi, disidratazione, riduzione dell’appetito e perdita di peso. Il tempo di recupero è abbastanza importante; soprattutto per alcune forme di diarrea da chemioterapia i tempi di ripresa possono anche essere di alcune settimane. In caso di diarrea in pazienti portatori di colostomia, un criterio per aiutare a capire la gravità del sintomo è quello di valutare la frequenza con la quale è cambiato il sacchetto della colostomia. È importante bere e introdurre sali minerali e zuccheri nelle forme più lievi quando ancora si parla di 4 o 6 scariche al giorno; superate le 7-10 scariche al giorno, potrebbe rendersi necessaria un’idratazione endovenosa per scongiurare il rischio di disidratazione importante. In alcune forme di diarrea, si possono somministrare cortisone e antibiotici intestinali[9], probiotici [10], carbone attivo [11,12].

Stipsi

La costipazione è un sintomo frequente ed è più tipico delle donne. I sintomi più frequentemente associati alla costipazione o stipsi sono la difficoltà nell'eliminare le feci, che appaiono anche di consistenza più dura, e una ridotta frequenza nell'evacuazione. Anche in questo caso, la comunicazione con il paziente è fondamentale per limitarne l'imbarazzo e per aiutarlo nella gestione della sintomatologia.

Causa della stipsi, oltre il trattamento chemioterapico, possono essere i farmaci legati al trattamento della nausea [13].

Nei limiti del possibile sarà fondamentale modificare il regime alimentare favorendo, qualora la patologia di base del paziente lo consenta, un regime dietetico arricchito in fibra e una costante idratazione. I lassativi agiscono con meccanismi differenti e spesso vengono usati in combinazione per rafforzarne l'effetto nei casi più resistenti. I lassativi possono essere emollienti, lubrificanti, osmotici o salini. La scelta dipenderà dalla causa predominante della costipazione e anche dalle comorbilità del paziente [14].

Riconoscere precocemente le tossicità da chemioterapia di qualunque natura esse siano è importante soprattutto per il paziente, che dovrà tempestivamente avvisare il curante per evitare complicanze maggiori.

Emanuela Dell’Aquila - Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma

Bibliografia

  1. Curra M, Soares Junior LAV, Martins MD, Santos P. Chemotherapy protocols and incidence of oral mucositis. An integrative review. Einstein (Sao Paulo) 2018;16(1):eRW4007.
  2. Ranna V, Cheng KKF, Castillo DA, et al. Development of the MASCC/ISOO clinical practice guidelines for mucositis: an overview of the methods. Support Care Cancer 2019;27(10):3933-48.
  3. Ota K, Takeuchi T, Kojima Y, et al. Fluoropyrimidine-induced intestinal mucosal injury is associated with the severity of chemotherapy-related diarrhea. Scand J Gastroenterol 2019;54(2):227-32.
  4. Abramovitz RB, Gaertner KM. The role of netupitant and palonosetron in chemotherapy-induced nausea and vomiting. J Oncol Pharm Pract 2016;22(3):477-84.
  5. Cortellini A, Vitale MG, De Galitiis F, et al. Early fatigue in cancer patients receiving PD-1/PD-L1 checkpoint inhibitors: an insight from clinical practice. J Transl Med 2019;17(1):376.
  6. Hashimoto H, Abe M, Tokuyama O, et al. Olanzapine 5 mg plus standard antiemetic therapy for the prevention of chemotherapy-induced nausea and vomiting (J-FORCE): a multicentre, randomised, double-blind, placebo-controlled, phase 3 trial. Lancet Oncol 2020;21(2):242-9.
  7. Tageja N, Groninger H. Chemotherapy-induced nausea and vomiting: an overview and comparison of three consensus guidelines. Postgrad Med J 2016;92(1083):34-40.
  8. Arnold RJ, Gabrail N, Raut M, et al. Clinical implications of chemotherapy-induced diarrhea in patients with cancer. J Support Oncol 2005;3(3):227-32.
  9. Attar A, Flourie B, Rambaud JC, et al. Antibiotic efficacy in small intestinal bacterial overgrowth-related chronic diarrhea: a crossover, randomized trial. Gastroenterology 1999;117(4):794-7.
  10. Saavedra J. Probiotics and infectious diarrhea. Am J Gastroenterol 2000;95(1 Suppl):S16-18.
  11. Takeda Y, Kobayashi K, Akiyama Y, et al. [A case-control study of prevention of irinotecan-induced diarrhea: the reducing side effects of irinotecan by oral alkalization combined with control of defecation]. Gan To Kagaku Ryoho 2002;29(7):1171-7.
  12. Valenti Moreno V, Brunet Vidal J, Manzano Alemany H, et al. Prevention of irinotecan associated diarrhea by intestinal alkalization. A pilot study in gastrointestinal cancer patients. Clin Transl Oncol 2006;8(3):208-12.
  13. Droney J, Ross J, Gretton S, Welsh K, Sato H, Riley J. Constipation in cancer patients on morphine. Support Care Cancer 2008;16(5):453-9.
  14. Shafi MA. Gastrointestinal Motility Issues in Cancer Patients. Curr Gastroenterol Rep 2019;21(12):69.