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Il dolore da mucosite orale nei trattamenti radio-chemioterapici dei tumori della testa e del collo

Parere degli esperti|timepubblicato il
Il dolore da mucosite orale nei trattamenti radio-chemioterapici dei tumori della testa e del collo

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


I tumori maligni della testa e del collo sono in prevalenza carcinomi squamosi e si presentano spesso, già alla diagnosi, in stadio localmente avanzato, ovvero estesi alle strutture vicine o con metastasi ai linfonodi del collo.

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Queste neoplasie possono essere curate in maniera radicale in oltre la metà dei casi avvalendosi di trattamenti che prevedono l’utilizzo di radioterapia, chemioterapia e chirurgia variamente integrate tra loro. L’importanza dell’obiettivo da raggiungere, ovvero la guarigione, richiede che le cure utilizzate siano energiche e pertanto faticose e impegnative per i pazienti. Relativamente alla radioterapia, un punto chiave nel miglioramento del risultato è rappresentato dalla non interruzione delle sedute complessive (generalmente 1/die, dal lunedì al venerdì), al fine di contenere la durata totale del trattamento e quindi limitare il ripopolamento cellulare tumorale.

Sia quando il trattamento radio-chemioterapico concomitante o radioterapico esclusivo è utilizzato come trattamento primario, sia quando esso deve seguire la chirurgia, se le caratteristiche di aggressività evidenti all’esame istologico postoperatorio lo richiedono, è frequente lo svilupparsi di mucosite oro-faringo-laringo-esofagea soprattutto a partire dalla terza settimana di radioterapia.

A livello del cavo orale, la mucosite consiste nella comparsa di arrossamento a livello del palato, della lingua, delle gengive e del pavimento della bocca; spesso può sovrapporsi la comparsa di zone biancastre suggestive di infezione fungina. A seconda del grado di severità, la mucosite oro-faringo-laringo-esofagea si accompagna a dolore, che in una sede nobile quale il distretto della testa e del collo comporta difficoltà a parlare, masticare e deglutire con conseguente dimagrimento e rischio di squilibri a fegato e reni.

Gli effetti collaterali della radioterapia a fasci esterni sono di entità correlata al volume di trattamento e dunque sono tanto più gravi quanto maggiore è l’estensione del volume di tessuto irradiato. In ogni caso l’effetto acuto a livello delle mucose e della cute è generalmente transitorio e reversibile nel tempo.

Un paziente malnutrito è anche a maggior rischio di infezioni opportunistiche, cioè malattie veicolate da batteri che abitualmente non nuocerebbero a un individuo sano.

Controllare il dolore dovuto alla mucosite assume un ruolo cruciale sulla qualità di vita del paziente e sulla buona riuscita del trattamento radioterapico.

Nella pratica clinica sono utilizzati risciacqui, agenti di rivestimento della mucosa, anestetici locali (lidocaina e benzocaina) fino ad arrivare agli antidolorifici sistemici. Queste terapie tuttavia producono tipicamente un sollievo di circa 30 minuti.

La causa della mucosite da radioterapia +/– chemioterapia è complessa e multifattoriale; i pazienti durante il trattamento radiante sperimentano sia il dolore nocicettivo (derivante dall’attivazione di quei pulsanti periferici che accendono il dolore) sia quello neuropatico (derivante da danno e sofferenza delle terminazioni nervose), motivo per cui vi è la necessità di curare entrambe le componenti del dolore.

Il dolore nocicettivo è determinato dall’attivazione di recettori (nocicettori) che si trovano a livello delle strutture sia somatiche che viscerali. È dovuto a una lesione tessutale spesso evidente. Il dolore neuropatico è tipicamente causato da una modificazione o da un’alterazione nella trasmissione dell’impulso nervoso lungo le afferenze somatosensoriali. È indicativo di un danno che si è verificato a carico dei sistemi di conduzione o delle stazioni di integrazione e trasmissione del sistema nervoso centrale o periferico. Si tratta di un dolore spesso non accompagnato da una lesione dei tessuti, ma dovuto piuttosto a disturbi di conduzione e trasmissione a carico del sistema nervoso periferico o centrale.

Un problema talvolta insormontabile nella gestione del dolore di questi pazienti è la difficoltà estrema di assumere farmaci per bocca. Bisogna pertanto utilizzare formulazioni transdermiche di fentanil che, quando testate nelle mucositi orali post-radioterapia, si sono dimostrate in grado di apportare un miglioramento importante del dolore.

Nei pazienti con tumori di testa e collo e che manifestano mucosite orale in corso di radioterapia, al dolore di base può spesso aggiungersi il dolore episodico intenso (DEI), che Davies nel 2009 definì come: “un’esacerbazione transitoria del dolore che avviene sia spontaneamente, sia in seguito a prevedibili o imprevedibili fattori scatenanti, a fronte di un dolore di fondo adeguatamente controllato da un trattamento di base con oppioidi”.

Questo tipo di dolore può essere scatenato dal riposizionamento del paziente sul lettino di terapia e dai dispositivi di immobilizzazione nonché al momento dei pasti, a causa dei movimenti muscolari legati alla deglutizione.

Cardine della terapia del DEI sono i rapid onset opioids (ROO), ovvero gli oppioidi a rapido rilascio, più precisamente il fentanil nelle varie vie di somministrazione transmucosale, sublinguale e intranasale.

L’utilizzo di questa classe di farmaci per prevenire il dolore prevedibile nei pazienti oncologici è fondamentale nella gestione della radioterapia. Il dolore può influenzare in negativo il trattamento radiante, portando a interruzione della seduta terapeutica o dell’intero ciclo.

Classicamente si possono utilizzare inalazioni predosate nasali, compresse sublinguali oppure orosolubili.

In conclusione, la migliore strategia attuale per la gestione della mucosite orale nei tumori della testa e del collo deve prevedere l’integrazione tra la terapia del dolore di fondo, sia esso legato alla malattia o all’infiammazione indotta dalla radio/chemioterapia, in associazione a farmaci neuromodulatori del dolore e all’impiego degli oppioidi a rapido rilascio, al fine di garantire la maggiore tolleranza ed efficacia del trattamento oncologico e una migliore qualità di vita dei pazienti.

Francesco Miccichè - Radioterapia Oncologica, Fondazione Policlinico A. Gemelli, Roma

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