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Diagnosi e trattamento del carcinoma del pancreas esocrino

Parere degli esperti |time pubblicato il
Diagnosi e trattamento del carcinoma del pancreas esocrino

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il carcinoma del pancreas esocrino rappresenta il 3% di tutti i nuovi casi di tumore e secondo stime AIRTUM (Associazione Italiana dei Registri Tumori) per il 2019 sono attesi circa 13.500 nuovi casi [1]. A tutt'oggi resta una delle neoplasie a prognosi più infausta con una sopravvivenza a 5 anni dell’8,1% e a 10 anni del 3%.

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L'esordio clinico si manifesta di frequente senza sintomi specifici ed è in relazione alla posizione del pancreas e ai suoi rapporti con gli organi circostanti. Per cui in base alla sede potrà esordire con ittero, dolore, nausea, inappetenza, perdita di peso. Per il 65% dei casi si localizzano alla testa del pancreas, per il 30% al livello del corpo e solo per un 5% a livello della coda.

Diagnosi

Nei pazienti con sospetto clinico di adenocarcinoma del pancreas, la tomografia computerizzata (TC) diagnostica l’adenocarcinoma duttale con sensibilità e specificità dal 70% fino al 100% [2] quindi è sempre indicata come esame di prima scelta nel sospetto di tumore pancreatico; per tumori di dimensione inferiore a 2 centimetri [3] è invece la risonanza magnetica (RM) ad avere una sensibilità maggiore rispetto alla TC [3,4].

Nella fase di stadiazione sia della malattia resecabile sia di quella avanzata è raccomandabile estendere la TC anche al torace, per la possibile presenza di micronoduli polmonari non rilevabili alla radiografia standard, anche in assenza di metastasi addominali, nel 5% dei casi [5]. La RM è invece superiore alla TC per l’identificazione delle metastasi epatiche [6-8]. Nei pazienti con sospetto clinico e radiologico di adenocarcinoma duttale la diagnosi (istologica o citologica) preoperatoria è sempre indicata o deve essere considerata in assenza di chiari segni radiologici di malignità e nei pazienti inoperabili. Infine, un'altra metodica diagnostica/operativa è la colangiopancreatografia retrograda endoscopica (ERCP) che rappresenta l'indagine di prima scelta per il drenaggio dell'ittero al fine di consentire al paziente di intraprendere un trattamento neoadiuvante nella malattia localmente avanzata.

Il trattamento dei carcinomi del pancreas

La pianificazione diagnostico-terapeutica di un paziente con sospetto di neoplasia del pancreas non può prescindere da una valutazione multidisciplinare (VDM) che rappresenta un momento fondamentale per il più appropriato approccio di cura.

Esso sarà differente in base alle caratteristiche di esordio e diffusione della malattia. Infatti solo il 15-20% dei carcinomi può beneficiare della chirurgia. L'80% invece si presenta localmente avanzato o metastatico.

Trattamento chirurgico della malattia localizzata e localmente avanzata

Il trattamento chirurgico della malattia localizzata dipende dall'assenza di contatto tra il tumore e i vasi, in particolare la vena mesenterica superiore (VMS), la vena porta (VP), il tripode celiaco, l'arteria mesenterica superiore e l'arteria epatica. Nei pazienti con adenocarcinoma del pancreas resecabile, la chirurgia pancreatica nei Centri ad alto/altissimo volume (più di 20 interventi anno) dovrebbe essere presa in considerazione come opzione terapeutica di prima intenzione rispetto alla chirurgia nei Centri di basso volume al fine di ridurre la morbilità e la mortalità postoperatorie [9].

Pertanto, ci si potrebbe trovare di fronte a due diversi scenari:

  • se la neoplasia è resecabile, procedere subito con l'intervento chirurgico
  • se la neoplasia è borderline (ai limiti) resecabile, ovvero un tumore che contrae più stretti rapporti con la VMS o la VP, si può precedere la chirurgia con un trattamento chemioterapico sistemico al fine di ridurre le dimensioni del tumore e di mettere in condizione il chirurgo di eseguire un intervento radicale [10-11].

Pertanto, in relazione alla sede l'intervento sarà una duodenocefalopancreasectomia per i tumori della testa, una pancreasectomia distale con e senza milza per le forme della coda/corpo e resezioni intermedie o enucleoresezioni per le forme molto piccole.

Per la stadiazione si utilizza il sistema TNM 2017 – 8a edizione [12], dove il T indica le dimensioni del tumore, N indica il numero di linfonodi locoregionali interessati (almeno 15 linfonodi asportati) [13] ed M la presenza o assenza di metastasi a distanza.

Trattamento chemioterapico

Al trattamento chemioterapico possiamo attribuire 3 diversi significati:

  • terapia adiuvante, ovvero come trattamento postoperatorio, nel paziente che abbia ricevuto una chirurgia radicale [14,15]: in questo caso il trattamento adiuvante dovrebbe essere iniziato non oltre le 12 settimane dall'intervento e per una durata complessiva di 6 mesi. È opportuno, prima dell'avvio della chemioterapia adiuvante, programmare una TC torace-addome con mdc concomitante a dosaggio del Ca199, per identificare eventuali residui macroscopici di malattia o progressioni precoci a distanza. I pazienti candidabili a terapia adiuvante sono quelli in stadio patologico Ia-IIa con linfonodi negativi e con margini di resezione negativi R0, nello stadio patologico IIb-III R0 con linfonodi positivi oppure in caso di malattia resecata R1 cioè con malattia inferiore a 2 mm dal margine di resezione. In questo caso può essere valutata anche una radioterapia da iniziare entro 6-8 settimane dal termine della chemioterapia. Gli schemi comunemente utilizzati a scopo adiuvante sono: gemcitabina in monoterapia, gemcitabina capecitabina o FOLFIRINOX solo in pazienti con buon Performance Status (PS) (e come tale non proponibile a tutti) [16];
  • terapia neoadiuvante o preoperatoria: in questo caso l'obiettivo del trattamento chemioterapico nella malattia borderline resecabile è di ottenere una riduzione dimensionale della massa pancreatica al fine incrementare la probabilità di un intervento radicale (R0). L’impiego di chemioterapia in fase preoperatoria permette, inoltre, un precoce trattamento sistemico utile anche al fine della riduzione del rischio di recidiva metastatica. Lo stadio di malattia deve essere rivalutato dopo almeno 8-12 settimane dall’inizio del trattamento chemioterapico e in caso di risposta o stabilizzazione l’esito va ridiscusso nell’ambito del meeting multidisciplinare per valutazione chirurgica. Oggi lo schema di scelta è FOLFIRINOX [16];
  • terapia della malattia metastatica: l’obiettivo del trattamento nella malattia metastatica è il controllo dei sintomi, il ritardo della progressione e il miglioramento di durata e qualità della vita. Se non sussistono controindicazioni e il paziente ha un PS 0-1, il trattamento di scelta è una terapia di combinazione; in caso contrario, previa attenta valutazione del rapporto rischio/beneficio, può essere proposta una monoterapia. Al fine di garantire un buon controllo dei sintomi, si raccomanda per tutti i pazienti in fase metastatica una precoce valutazione in cure simultanee, e una valutazione da parte di un nutrizionista/dietista. Gli schemi terapeutici di scelta sono uguali a quelli utilizzati nel setting adiuvante. Sebbene non vi sia una terapia di scelta in seconda linea, possono essere fatte alcune considerazioni. Se il trattamento di prima linea è stato una combinazione di gemcitabina e nabpaclitaxel [17], le opzioni in seconda linea includono combinazioni tra 5-FU e irinotecan [18,19], anche liposomiale, oppure oxaliplatino. Se il trattamento di prima linea è stato la combinazione a tre farmaci (FOLFIRINOX), si dovrebbe scegliere una combinazione contenente gemcitabina ovvero gemcitabina in monochemioterapia. Se invece in prima linea, per età o condizioni cliniche non permissive, è stata scelta una monochemioterapia (gemcitabina o fluoropirimidina), la scelta in seconda linea è quella della monochemioterapia. Infine, non vi sono evidenze sul ruolo dell'immunoterapia nel trattamento del carcinoma del pancreas avanzato/metastatico. Sembrano invece promettenti i risultati dell'utilizzo di olaparib che riguardano solo il 6-7% dei pazienti che esprimono una mutazione del gene BRCA 1-2 [20].

Radioterapia

Analogamente alla chemioterapia anche alla radioterapia possono essere attribuite diverse indicazioni.

Un trattamento radiante postoperatorio può essere preso in considerazione in pazienti con caratteristiche di malattia considerate ad alto rischio per recidiva locale, come ad esempio margini di resezione positivi (R1) e/o presenza di linfonodi patologici (pN+). Il trattamento radiante può essere proposto al termine del trattamento chemioterapico adiuvante [10,11], previa opportuna ristadiazione per escludere progressione di malattia. La radioterapia, quando effettuata a scopo adiuvante, è in genere associata a una chemioterapia radiosensibilizzante con gemcitabina o capecitabina. La radioterapia dovrebbe essere iniziata entro 6-8 settimane dal termine della chemioterapia.

Altra indicazione della radioterapia può essere nel caso in cui la malattia al termine del trattamento sistemico non abbia ancora ottenuto la resecabilità (stabilità di malattia o risposta parziale) con l’obiettivo di garantire un adeguato controllo locale di malattia, ma anche di ottenere (in ottica di possibile chirurgia) citoriduzione e sterilizzazione a livello vascolare, per offrire maggiori possibilità di resezione R0 [10,11].

Infine, l’obiettivo del trattamento nella malattia localmente avanzata non resecabile è ritardare la progressione e migliorare la durata e la qualità della vita [21]. Gli schemi di chemioterapia da impiegare in questo setting possono prevedere l’impiego di associazioni di farmaci a base di 5-Fluorouracile o gemcitabina, in maniera simile al trattamento della malattia avanzata. La scelta del tipo di chemioterapia deve essere basata sulle condizioni del paziente, sull’età e sulle comorbilità. Infine da citare il ruolo a scopo palliativo (antalgico, emostatico, citoriduttivo) che rappresenta una valida opzione per il controllo di sintomi locali come dolore, occlusione e sanguinamento.

Conclusioni

La prognosi infausta del carcinoma del pancreas esocrino è correlata a una diagnosi in fase avanzata e metastatica, tuttavia i progressi della ricerca clinica hanno consentito di aumentare la sopravvivenza a 5 anni grazie anche a un approccio multidisciplinare (chirurgico, oncologico e radioterapico) che rappresenta un momento fondamentale per una corretta e adeguata pianificazione terapeutica.

Dott. Davide Pastorelli - Direttore UOC Oncologia ULSS1 Dolomiti, Feltre

Bibliografia

  1. I numeri del cancro in Italia 2019. AIOM-AIRTUM-Fondazione AIOM. Pancreas esocrino. Available from: https://www.aiom.it/wp-content/uploads/2019/09/2019_Numeri_Cancro-operatori-web.pdf
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