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Diagnosi del cancro del polmone

Parere degli esperti |time pubblicato il
Diagnosi del cancro del polmone

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il tumore polmonare rimane una delle neoplasie più frequenti con un’incidenza in aumento soprattutto nel sesso femminile, dovuta all’incremento del numero di donne che fumano, per cui si riduce la differenza di genere che vedeva gli uomini maggiormente interessati da questa patologia.

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La maggiore incidenza del tumore del polmone nei fumatori, oltre a ribadire la necessità di campagne per la prevenzione e la disassuefazione dell’abitudine al fumo, ha dimostrato che in alcune categorie di persone, cioè i forti fumatori, la tomografia computerizzata (TC) spirale ad alta risoluzione con bassa esposizione a radiazioni è in grado di individuare i noduli polmonari di piccole dimensioni. Questo ha fatto ipotizzare l’utilità di programmi di screening. Gli screening però richiedono la messa a punto di procedure di selezione dei soggetti e pianificazione dei passaggi diagnostici molto raffinata, oltre a valutazioni sull’ipotetica adesione e sostenibilità economica del programma che sono attualmente in corso di sperimentazione. Questi programmi potrebbero ridurre in modo consistente la mortalità in soggetti che hanno fumato, meglio se realizzate nell’ambito di iniziative di contrasto al tabagismo.

Come comportarsi nel sospetto di un tumore del polmone

Nei soggetti a rischio e anche nei non fumatori che sviluppano sintomatologie di tipo respiratorio con mancanza di fiato, tosse, sangue nell’escreato o con quadri di dimagramento, dolore o astenia non spiegati o con la comparsa di tumefazioni alla base del collo, in considerazione dell’elevata frequenza di insorgenza dei tumori del polmone va sempre presa in considerazione l’indagine radiologica del torace in due proiezioni (anteroposteriore e laterale) mirata alla ricerca di neoplasie polmonari. In assenza di miglioramento della sintomatologia o di accertamento di diversa patologia, a questa indagine va fatta seguire una TC del torace che può evidenziare addensamenti o nodulazioni del polmone o presenza di linfonodi ingranditi nel torace. La presenza di un addensamento, “una macchia”, nel polmone non deve fare pensare immediatamente a una neoplasia. Ci si potrebbe trovare di fronte a un addensamento infettivo, magari di vecchia data, con le caratteristiche di una cicatrice. È indispensabile prelevare tessuto per esaminare le cellule che costituiscono la formazione.

Il primo elemento della diagnosi quando si sospetti una neoplasia del polmone è la conferma della sua presenza, cioè la diagnosi di un tumore maligno del polmone. La presenza di un tumore è un'informazione da sola non sufficiente perché vi sono molti tipi diversi di malattie:

  • i tumori a piccole cellule, i cosiddetti microcitomi: numericamente in riduzione, caratterizzati dall'essere una malattia di tutto il corpo, cioè sistemica, salvo rarissime eccezioni, e quindi non passibili di asportazione chirurgica;
  • le forme non a piccole cellule: che a loro volta si dividono in forme a epitelio squamoso, adenocarcinomi o malattie indifferenziate, con cellule dalla natura non più riconoscibile.

Oltre alla conferma istologica è poi necessaria la stadiazione per descrivere quanto sia estesa la malattia, così da poter adattare la terapia a ogni singolo caso. Se la malattia è localizzata, la sua asportazione chirurgica può essere la cura migliore o, se l'intervento non fosse possibile, si potrebbe ricorrere a un altro trattamento “mirato” sulla parte malata come la radioterapia. La presenza di linfonodi interessati, soprattutto se numerosi e se distanti dalla sede della malattia, rappresenta una controindicazione alla chirurgia.

Inoltre, in caso si dovesse ricorrere a terapie mediche, cioè con farmaci, va detto che oggi è indispensabile conoscere quali di questi farmaci sono più attivi e meno tossici in quel caso specifico con la definizione di caratteristiche peculiari quali la presenza di mutazioni genetiche o la presenza di recettori per cellule dell'immunità. Si tratta della cosiddetta medicina personalizzata. In pratica, il cancro del polmone non è un'unica malattia ma un gruppo complesso di malattie diverse, ciascuna con una precisa caratterizzazione genetica, una sua storia e una diversa suscettibilità ai trattamenti disponibili. Il tessuto prelevato deve essere in quantità sufficiente, provenire da un’area del tumore con cellule ben riconoscibili e vitali, ben conservato e correttamente trattato. L'esame dell'escreato a volte è in grado di evidenziare cellule che consentono una diagnosi di malignità e a volte di tumore a piccole cellule o non microcitoma, ma le informazioni sono molto limitate a causa dell’esiguità delle cellule isolate esaminabili e al mancato studio dell’architettura del tessuto. Se gli addensamenti sono vicini ai rami bronchiali più grandi si deve effettuare la broncoscopia con uno strumento flessibile e sottile, dotato di fibre ottiche che consentono la visione diretta e con un canale che ospita uno strumento in grado di prelevare un campione di zone alterate del bronco. Se necessario, può essere usato uno strumento (EBUS, endobronchial ultrasound) che ospita anche una sonda a ultrasuoni che effettua una vera ecografia attraverso la parete bronchiale e può individuare linfonodi nella parte centrale del torace, sotto la biforcazione tracheale e, con uno strumento capace di attraversare la parete bronchiale, si possono prelevare biopsie dei linfonodi sospetti. Se non si è ottenuto materiale con la broncoscopia, può essere necessario prelevare materiale con un ago in grado di effettuare una specie di “carotaggio” del tessuto tumorale, pungendo il torace sotto guida TC effettuando cioè una “core biopsy”, mentre con il cosiddetto agoaspirato con ago sottile, effettuato nello stesso modo ma con un ago molto sottile che preleva cellule isolate, si hanno i problemi di precisione diagnostica gia ricordati parlando dell'esame dell'escreato. In qualche caso si deve ricorrere a un intervento poco esteso, “mini invasivo”, con chirurgia toracica video-assistita (VATS), messa a punto negli anni ‘90 dall’italiano Giancarlo Roviaro, che consente l’exeresi di noduli troppo piccoli e mobili per poter essere biopsiati diversamente.

Per quanto riguarda la stadiazione, cioè la definizione dell'estensione di malattia, si può eseguire, in genere prima di ricorrere a chirurgia o radioterapia, la TC PET cioè una TC associata a una tomografia ad emissione di positroni, esame che misura la capacità delle cellule a rapida crescita come quelle tumorali, di captare uno zucchero, il difosfoglicerato. Se vi è captazione del nodulo e di sedi di linfonodi o di altri organi, la malattia potrebbe essere più estesa, magari con metastasi e quindi da curare con farmaci capaci di diffondere a tutto l'organismo. La captazione del tracciante però non dà la certezza che ci si trovi di fronte a interessamento linfonodale o metastasi. Si potrebbe trattare solo di infiammazione. Spesso è preferibile accertare con una biopsia la presenza o meno di metastasi linfonodali. Come già anticipato parlando della broncoscopia e della EBUS, per sapere se vi sono linfonodi interessati tra i due polmoni può essere necessario esaminare quello spazio toracico, il mediastino, con un altro strumento a fibre ottiche, effettuando una mediastinoscopia.

Prima di un intervento chirurgico è inoltre necessario appurare la funzionalità dell'apparato respiratorio con prove respiratorie e calcolare l'ipotetico effetto della riduzione chirurgica del volume dei polmoni. Se in aggiunta o in alternativa alle metodiche locoregionali, chirurgia o radioterapia, si deve ricorrere a farmaci che si distribuiscono a tutto il corpo è indispensabile effettuare una serie di determinazioni biologiche. Le caratterizzazioni biologiche si effettuano con colorazioni o con procedure più sofisticate con attrezzature complesse capaci di descrivere persino tutto il patrimonio genetico di una persona, come i sequenziatori di nuova generazione NGS (Next Generation Sequencers). In genere ci si limita a cercare elementi specifici su brevi tratti di DNA. Vi sono però problemi diversi sulla precisione di queste caratterizzazioni, legati al fatto che vi deve essere tessuto in quantità sufficiente e ben conservato, non prelevato da aree non vitali, necrotiche. Inoltre la malattia può avere zone diverse, con caratteristiche diverse anche di sensibilità ai farmaci, si parla di eterogeneità tumorale. Inoltre il tumore, con il passare del tempo e con l'esposizione a farmaci che eliminano le cellule più sensibili selezionando quelle più resistenti, può sviluppare alterazioni diverse. In questo campo con la cosiddetta biopsia liquida si è iniziato l'utilizzo di metodiche sofisticate di ricerca nel sangue di cellule tumorali circolanti, di frammenti di DNA e di RNA, di proteine espresse dai tratti caratteristici della neoplasia (proteomica). La possibilità di trovare ed esaminare anche piccolissimi frammenti di DNA o proteine può fare superare le problematiche di arrivare a fare prelievi nel tumore; inoltre, trovando tanti frammenti diversi, si possono descrivere le diverse zone del tumore superando il limiti della eterogeneità tumorale. Inoltre, le determinazioni possono essere ripetute nel tempo permettendo il monitoraggio dell'andamento della malattia. Consentono così di sostituire un farmaco non più efficace con un altro mirato proprio alle cellule che presentano una nuova mutazione, come è il caso della acquisizione della mutazione T790 nei pazienti trattati con farmaci mirati alla mutazione del fattore di crescita epidermico (EGFR).

Claudio Lanfranco - Dirigente medico di Oncologia presso Ospedale Cardinal Massaia, Asti

Bibliografia di riferimento

  • Roviaro GC, Rebuffat C, Varoli F, et al. Videoendoscopic thoracic surgery. Int Surg 1993 Jan-Mar;78(1):4-9.