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Che cos’è la terapia adiuvante dei tumori della testa e del collo?

Parere degli esperti |time pubblicato il
Che cos’è la terapia adiuvante dei tumori della testa e del collo?

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Le principali risorse nella terapia postoperatoria dei tumori della testa e del collo sono rappresentate dalla radioterapia, dalla radioterapia in associazione alla chemioterapia e dalla radioterapia in associazione a farmaci anti-EGFR.

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Radioterapia

Le linee guida AIOM 2016 hanno evidenziato (livello di evidenza 2+) che la radioterapia postoperatoria ha una capacità di ridurre il rischio di recidiva locale.

I principali fattori di rischio che incidono sull’insorgenza di recidive locali sono:

  • margini di resezione positivi per neoplasia a distanza inferiore di 5 mm per tutte le neoplasie di testa collo e di 2 mm per quelle del cavo orale;
  • estensione extracapsulare delle localizzazioni linfonodali;
  • interessamento linfonodale multiplo;
  • stadio avanzato del tumore primitivo (pT3-pT4);
  • infiltrazione perineurale e linfovascolare.

La dose ottimale di radioterapia sulle lesioni ad alto rischio deve essere maggiore di 66 Gy, tuttavia oggi si raggiungono dosi molto più elevate ed effetti collaterali accettabili con le nuove tecniche IMRT (Intensity Modulated Radiation Therapy, radioterapia ad intensità modulata) e ipofrazionamento.

L’indicazione al trattamento radiante ottimale richiede che vengano rispettati anche due parametri temporali:

  • intervallo tra intervento chirurgico e radioterapia minore di 6 settimane;
  • durata totale del trattamento inferiore alle 11 settimane.

Radio-chemioterapia postoperatoria (RT-CHT)

Questa tipologia di trattamento va sempre valutata negli stadi III e IV di malattia in assenza di metastasi a distanza.

Due studi europei (EORTC/ARO 96-3) e uno studio americano (RTOG) hanno dimostrato la superiorità del trattamento integrato sul controllo locale e sulla sopravvivenza globale in questa tipologia di ammalati. Hanno tratto maggior beneficio dal trattamento RT-CHT i sottogruppi con margini di resezione positivi e/o estensione linfonodale extracapsulare.

È stata valutata inoltre la differente risposta clinica con monochemioterapia (es. cisplatino nei giorni 1-22-43 nel corso della radioterapia) vs la polichemioterapia (es. fluorouracile in infusione continua nei giorni 1-5 e 29-33 in associazione a cisplatino a dosi frazionate). Tali trattamenti sono da considerare schemi concomitanti in sequenza breve.

L’aggiunta di fattori biologici anti-HER2 in questa tipologia non ha dimostrato, in uno studio randomizzato su 700 pazienti, un significativo vantaggio sull’incidenza delle recidive locali e la sopravvivenza globale.

Tale risultato si è invece ottenuto con l’utilizzo di farmaci a bersaglio molecolare anti-EGFR, come riportato nello studio di Bonner e di Vermorken e più recentemente nell’esperienza del gruppo GONO INTERCEPTOR.

Nello studio RTOG-0234, pubblicato da Harari e coll. su Journal of Clinical Oncology nel 2014 (fase 2 su 238 pazienti), veniva riconosciuta una maggiore attività della associazione chemioterapica-biologica con docetaxel e cetuximab vs cisplatino e cetuximab negli stadi III e IV in associazione alla radioterapia postoperatoria.

Il miglioramento della sopravvivenza globale a due anni era del 10% (79 vs 69%) e la sopravvivenza libera da malattia era pari al 69 vs 57%.

Chemioterapia di induzione (neoadiuvante)

Tale trattamento viene somministrato per 2-4 cicli prima delle cure loco-regionali e in genere utilizza due schemi farmacologici:

  • CF (cisplatino-fluorouracile)
  • TPF (docetaxel-cisplatino-fluorouracile).

È stata effettuata a tal proposito una metanalisi (MACH-NC) su 1772 pazienti che conferma la superiorità delle risposte obiettive con lo schema TPF.

Tuttavia non vi è un vantaggio statisticamente significativo della terapia di induzione, che va attualmente consigliata in pazienti fit con buon Performance Status ed età inferiore ai 50 anni anche al fine della preservazione d’organo nei tumori ipofaringei e laringei.

Lo studio INTERCEPTOR, guidato dal Prof. Merlano e che recluta pazienti dal 2009, ha tentato di valutare la migliore chemioterapia di induzione (3 cicli TPF) seguita da radioterapia con dosi maggiori di 70 Gy associata a cetuximab secondo lo schema Bonner vs la migliore radiochemioterapia standard rappresentata dall’associazione cisplatino e radioterapia concomitante (RTOG).

Dott. Antonio Maria Alberti - Oncologia Ospedale Sandro Pertini ASL RM 2 – ROMA;  Presidente ALTEG (Associazione Lotta ai Tumori in Età Giovanile)

Bibliografia di riferimento

  • Bonner JA, Harari PM, Giralt J, et al. Radiotherapy plus cetuximab for squamous-cell carcinoma of the head and neck. N Engl J Med 2006;354:567-78.
  • Harari PM, Harris J, Kies MS, et al. Postoperative chemoradiotherapy and cetuximab for high-risk squamous cell carcinoma of the head and neck: Radiation Therapy Oncology Group RTOG-0234. J Clin Oncol 2014 Aug 10;32(23):2486-95.
  • Merlano M, Vecchio S, Bacigalupo A, et al, on behalf of INTERCEPTOR study Group. The phase III study INTERCEPTOR in locally advanced head and neck cancer (LA-HNC). Preliminary safety report. EJC 2015;51 (Suppl 3): S560.
  • Vermorken JB, Hitt R, Geoffrois L, et al. Cetuximab plus platinum-based therapy first line in recurrent and/or metastatic squamous cell carcinoma of the head and neck (SCCHN). Efficacy and safety results of a randomized phase III trial (EXTREME). ECCO 2007. Abs 5501.