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Approcci loco-regionali nel tumore del colon-retto: a chi e quando

Parere degli esperti|timepubblicato il
Approcci loco-regionali nel tumore del colon-retto: a chi e quando

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il tumore del colon-retto è una delle patologie oncologiche più comuni. Nel 2016 sono stati registrati quasi 20.000 decessi per questa patologia, con una sopravvivenza a 5 anni pari al 66% per il colon e al 62% per il retto, uguale tra uomini e donne.

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Negli ultimi anni è stato evidenziato un miglioramento nella sopravvivenza dei pazienti affetti da neoplasia del colon-retto, dovuto non solo alla diffusione dello screening che permette una diagnosi precoce e quindi di individuare la malattia nella fase iniziale, ma anche all’introduzione di nuovi farmaci e di approcci loco-regionali anche nella fase metastatica di malattia.

Infatti, per una più corretta gestione del percorso diagnostico e terapeutico dei pazienti affetti da questa patologia, è suggerita una valutazione multidisciplinare, che vede il coinvolgimento di diverse figure: il gastroenterologo, il chirurgo, l’oncologo, il radioterapista, il chirurgo, il radiologo-interventista e l’anatomo-patologo.

Il team multidisciplinare ha il compito di studiare le caratteristiche cliniche e biologiche del tumore e di definire il percorso terapeutico per ciascun paziente in base alle sue condizioni generali, età, comorbilità e intento di trattamento, non solo al momento della diagnosi ma anche nelle successive fasi di malattia.

Il trattamento del tumore del colon-retto cambia in base allo stadio della malattia.

È possibile distinguere questa patologia in:

  • malattia localizzata: malattia confinata solo al colon o al retto con eventuale interessamento di linfonodi loco-regionali;
  • malattia metastatica: presenza di malattia anche in altri organi diversi dal colon o retto (ad es. fegato, polmone ecc.).

Nella malattia localizzata, il trattamento principale è la chirurgia con l’obiettivo di guarigione completa e riduzione della percentuale di eventuali future recidive. Nel carcinoma localmente avanzato del retto medio-basso, la chirurgia può essere preceduta da un trattamento radio-chemioterapico per ridurre le dimensioni del tumore, permettere una chirurgia meno invasiva e ridurre le recidive locali.

Nella fase metastatica della malattia, invece, il trattamento d’elezione è la chemioterapia, ma in alcune situazioni, il trattamento chemioterapico può essere associato ad approcci loco-regionali.

Nei pazienti che hanno una singola metastasi epatica o polmonare, ad esempio, seppure si tratti di fase metastatica di malattia, è possibile ricorrere alla chirurgia, previa valutazione in sede multidisciplinare perché si devono valutare le dimensioni, il numero, la sede delle lesioni e l’aggressività della malattia. Nei pazienti con metastasi epatiche o polmonari resecabili già alla diagnosi, si può intervenire direttamente con la chirurgia. Nel caso, invece, di lesioni di dimensioni maggiori o più numerose, è necessario prima effettuare un trattamento chemioterapico per poter ridurre le metastasi e poi si interviene chirurgicamente.

Proprio per tutte queste variabili, è importante che questi casi vengano valutati in sede multidisciplinare e che queste procedure vengano eseguite in Centri di “alto volume”, ossia che abbiano medici dedicati al trattamento specifico di questa patologia, perché questi trattamenti, se praticati da mani esperte, possono aumentare la sopravvivenza dei pazienti.

Nel caso di pazienti con malattia metastatica al fegato o al polmone, che non possono essere candidati a chirurgia, è possibile effettuare altri approcci loco-regionali, come la termoablazione con radio-frequenze o con micro-onde, la chemioembolizzazione o la radioterapia.

La termoablazione è una procedura mini-invasiva che usa il calore per distruggere una lesione tumorale e si può applicare su diversi organi (ad es. fegato, reni, polmoni, ossa ecc). Questa procedura viene effettuata sotto guida ecografica o TC e prevede il posizionamento di un ago sottile attraverso la cute del paziente fino al centro della massa tumorale; qui l’ago produce una sfera di calore attorno al tumore nel giro di qualche minuto che è in grado di indurre la distruzione delle cellule tumorali. Viene utilizzata quando la chirurgia su una o più metastasi risulta di difficile applicazione, per via di condizioni locali o generali. La termoablazione permette, in alcuni casi, di trattare anche organi seriamente compromessi e può essere effettuata anche durante l’intervento chirurgico per completare l’eliminazione di tutte le metastasi. L’esecuzione della termoablazione deve essere valutata caso per caso; solitamente viene riservata a pazienti selezionati, in cui la chirurgia tradizionale non è applicabile per le condizioni generali del paziente, patologie concomitanti, età o per la posizione della lesione.

L'embolizzazione e la chemioembolizzazione sono procedure mini-invasive loco-regionali che vengono eseguite per poter ridurre l’apporto di sangue al tumore chiudendo selettivamente i vasi sanguigni che forniscono sangue al tumore. Entrambe le techiche vengono eseguite sia in caso di tumori primitivi del fegato non operabili (epatocarcinoma), che in genere presenta una ricca vascolarizzazione, sia in caso di metastasi del fegato da altre neoplasie, come quella colo-rettale. 

La procedura viene eseguita in sala angiografica, si effettua l’anestesia locale nell’area della cute da cui viene inserito sotto controllo radiologico un catetere, solitamente a livello dell’arteria femorale. Il catetere viene portato, sotto la guida dei raggi X, fino all'arteria epatica o a uno dei suoi rami più periferici; successivamente viene iniettato il mezzo di contrasto che permette di visualizzare la distribuzione delle arterie del fegato (angiografia) e la presenza di lesioni tumorali. Tramite il catetere vengono somministrati gli agenti embolizzanti che impediscono l’afflusso di sangue e, quindi, fanno sì che la lesione non venga più nutrita, provocando la necrosi tumorale (ossia la morte delle cellule tumorali). Alla fine della procedura, il radiologo interventista sfila il catetere e effettua una medicazione compressiva sul punto d'ingresso del catetere nella cute, la procedura non necessita di punti di sutura.

La chemioembolizzazione, similmente, è una procedura che consiste nell'iniezione di agenti chemioterapici associati a sostanze inerti in uno o più vasi arteriosi della lesione tumorale al fine di ottenere la necrosi del tumore stesso proveniente da piccoli vasi arteriosi di pertinenza dell'arteria epatica.

Quali sono i vantaggi di queste procedure?

  • Brevi tempi di recupero
  • Riduzione del grado di anestesia e del dolore post-procedura
  • Minori rischi di complicanze postoperatorie
  • La procedura può essere ripetuta in caso di recidiva
  • In caso di chemioembolizzazione non si verificano gli effetti collaterali più importanti tipici della chemioterapia sistemica (perdita dei capelli, nausee ecc.).

Tali procedure possono essere controindicate in caso di pazienti che abbiamo problematiche legate alla coagulazione del sangue, malattie cardiovascolari, diabete o ipotensione. Particolare attenzione deve essere prestata ai pazienti allergici al mezzo di contrasto, necessario per controllare l'inserimento del catetere (che avviene sotto guida radiologica). In particolare, per quanto riguarda la chemioembolizzazione, sussistono controindicazioni al trattamento in caso di presenza di trombosi della vena porta e in caso di cirrosi epatica scompensata. Nei casi in cui nonvi sia indicazione all’intervento chirurgico o ad altri trattamenti locali, si può procedere alla radioterapia.

La radioterapia consiste nell’erogare radiazioni ad alta energia al tumore per distruggere le cellule tumorali, con risparmio degli organi sani vicini. La terapia non è invasiva e non richiede anestesia.

Le radiazioni sono erogate da una macchina direttamente nella regione da trattare, che viene attentamente studiata nella fase di pianificazione.

Il primo passo è la seduta di centratura, durante la quale il radioterapista utilizza una macchina, che si chiama simulatore, oppure lo scanner con cui si esegue la TAC, per scattare una serie di radiografie della zona da irradiare, che viene definita ponendo con l’inchiostro sulla cute dei punti che hanno lo scopo di mostrare il punto esatto da trattare e permettono di posizionare correttamente sul lettino il paziente a ogni seduta. Questi segni devono rimanere ben visibili per tutta la durata del trattamento, ma possono essere facilmente rimossi alla fine. Ogni seduta di trattamento dura solo qualche minuto, il numero delle sedute viene definita dal radioterapista in base al tipo di trattamento che deve essere eseguito e alle dosi da erogare.

La radioterapia non è ancora molto diffusa per il trattamento delle metastasi epatiche perché ci sono studi clinici molto eterogenei; spesso può essere applicata in corso di chemioterapia o durante l’intervento chirurgico. Anche in questo caso, ogni decisione deve essere presa in ambito multidisciplinare ed è preferibile effettuare il trattamento in Centri specializzati.

La radioterapia può causare, a volte, effetti collaterali, come l’arrossamento della cute, nausea e astenia, ma non comporta dolore. Gli effetti collaterali scompaiono gradualmente una volta concluso il ciclo di trattamento e l’eventuale comparsa di effetti collaterali deve essere discussa con il radioterapista, che all’inizio del trattamento fornisce tutte le istruzioni sulla prevenzione dell’insorgenza di tossicità, come evitare l’uso di saponi profumati, creme o deodoranti, che potrebbero contribuire a irritare ulteriormente la cute.

Conclusioni

Negli ultimi anni, la sopravvivenza dei pazienti affetti da neoplasia del tumore del colon-retto è stata migliorata dall’introduzione di nuove metodiche di radiologia interventistica e di radioterapia, che si sono integrate alla chirurgia e alla chemioterapia nel trattamento della fase metastatica di questa malattia.

Consigli pratici

  • È importante rivolgersi a ospedali dedicati alla patologia, in cui ci siano gruppi multidisciplinari che studiano e definiscono il percorso terapeutico di ciascun paziente.
  • Si suggerisce inoltre di discutere estesamente con il proprio medico la strategia terapeutica che si vuole applicare e rivolgersi a lui per eventuali dubbi e delucidazioni.

Emanuela Dell’Aquila - Policlinico Universitario Campus Bio-Medico, Roma

Bibliografia di riferimento

  • Aiom-Airtum. I numeri del cancro in Italia 2019.
  • Linee Guida AIOM, Tumore del Colon, 2019.