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Aggiornamenti sul trattamento chirurgico del cancro del colon e del retto

Parere degli esperti|timepubblicato il
Aggiornamenti sul trattamento chirurgico del cancro del colon e del retto

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Le principali novità per il trattamento chirurgico del cancro del colon-retto riguardano gli approcci mini-invasivi per la resezione del tumore primitivo a livello colorettale usufruendo di tecniche laparoscopiche o robotiche e la chirurgia delle metastasi epatiche eseguita con tecniche di risparmio d’organo (la cosiddetta chirurgia “liver sparing”).

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La chirurgia mini-invasiva si fonda sul concetto di eseguire la resezione del tumore primitivo a livello del colon o del retto in maniera oncologicamente corretta, ma limitando al minimo i traumatismi per il paziente al fine di rendere quanto più rapido possibile il recupero postoperatorio e poter permettere al paziente di tornare a una vita attiva in tempi rapidi.

La prima tecnica a essere utilizzata a tal fine, e tuttora la più diffusa, è la chirurgia laparoscopica. La chirurgia laparoscopica viene eseguita senza incidere chirurgicamente la parete addominale, infatti l’accesso alla cavità addominale avviene semplicemente grazie a 3 piccoli fori di cui uno (il principale) è sempre praticato a livello della cicatrice ombelicale, mentre gli altri 2 (più piccoli) vengono eseguiti in distinti punti della parete addominale a seconda del tipo di resezione che il chirurgo deve eseguire. Per poter eseguire la resezione la cavità addominale viene insufflata con CO2 al fine di consentire una migliore visualizzazione degli organi addominali e per poter consentire agli operatori di svolgere le manovre operatorie. A questo punto l’intervento procede utilizzando strumenti specifici che vengono introdotti nella cavità addominale del paziente attraverso i 3 fori praticati. Vi è una strumentazione ottica che proietta su uno schermo posizionato a lato del letto operatorio le immagini riprese all’interno della cavità addominale, rendendo non solo possibile al chirurgo di procedere con l’intervento, ma magnificando anche le immagini al fine di potenziare la visione in maniera maggiore di quanto il chirurgo possa fare a occhio nudo. Poi vi sono i vari strumenti operatori (dissettori, coagulatori ecc.) attraverso i quali il chirurgo procede con l’intervento resecando la porzione di colon o di retto e i relativi linfonodi loco-regionali che viene poi estratta con uno strumento specifico attraverso il canale inserito nella cicatrice ombelicale. Con questo tipo di tecnica si è dimostrato di poter ottenere gli stessi risultati oncologici della tecnica classica aperta, ma con un traumatismo molto minore che consente in genere al paziente di recuperare in poco tempo e poter essere dimesso dopo circa 5-7 giorni dall’intervento.

La tecnica laparoscopica è molto utilizzata e nel corso degli anni si è evoluta con l’acquisizione di nuove strumentazioni che hanno consentito di procede con interventi sempre più complessi e articolati (ad esempio con la tecnica “hand-assisted” il chirurgo può addirittura introdurre una mano all’interno della cavità addominale). Tutto ciò ha permesso di ampliare le indicazioni a questo tipo di chirurgia, che oggi ad esempio può essere utilizzata per eseguire in casi selezionati anche resezioni epatiche non particolarmente estese.

La chirurgia robotica è un po’ un’evoluzione della chirurgia laparoscopica, nel senso che il principio di fondo è lo stesso (limitare i traumatismi per il paziente e accedere alla parete addominale attraverso dei fori senza la classica incisione), quello che cambia però è la strumentazione, che è molto più complessa. Infatti, viene utilizzato il cosiddetto robot, cioè un macchinario piuttosto complesso dotato di molteplici bracci operatori attraverso i quali il chirurgo può eseguire l’intervento (sempre utilizzando i fori praticati nella parete addominale ‘la insufflazione della cavità addominale). Vi è poi una consolle operativa che è il fulcro dell’apparecchio. Infatti, la consolle centrale è quella in cui il chirurgo operatore fisicamente si siede e ha a disposizione una apparecchiatura ottica ad alta risoluzione per poter visualizzare la cavità addominale del paziente e, soprattutto, accedere ai comandi per i bracci operatori del robot. È necessario sottolineare che il robot non esegue movimenti autonomi, ma viene comandato dal chirurgo per tutte le operazioni necessarie. I vantaggi della chirurgia robotica rispetto a quella laparoscopica sono legati al fatto di poter usufruire di una apparecchiatura ancora più complessa e performante che consente di avere una visualizzazione migliore (addirittura in 3D in alcuni robot) e dei bracci operatori che sono in grado di eseguire dei movimenti più articolati rispetto a quelli laparoscopici. La chirurgia robotica è meno diffusa sul territorio rispetto alla laparoscopica in quanto il robot è particolarmente costoso; inoltre molti interventi possono essere eseguiti con la semplice tecnica laparoscopica e, infine, per poter utilizzare correttamente il robot il chirurgo deve eseguire uno specifico training.

La chirurgia epatica con tecnica di risparmio d’organo o “liver sparing” è stata sviluppata al fine di ampliare le indicazioni alla resezione di metastasi epatiche (o anche di tumori primitivi del fegato). In passato infatti, quando i trattamenti medici erano meno efficaci, la chirurgia delle metastasi epatiche da tumore del colon-retto veniva eseguita solo in casi molto selezionati (in genere pazienti con un quadro metastatico molto limitato) e con tecniche piuttosto “aggressive” nel senso che veniva asportata un’ampia porzione di fegato (epatectomia destra o epatectomia sinistra). Nel corso degli anni però si è visto che togliere una ampia porzione di fegato sano non era necessario ai fini dei risultati oncologici (cioè per evitare il rischio di recidiva) in quanto l’outcome oncologico dipende (se l’intervento chirurgico è stato radicale) più dalla biologia della neoplasia. Inoltre, grazie all’evoluzione della terapia medica dei tumori del colon-retto, si sono potuti ottenere risultati molto importanti in termini di regressione delle lesioni tumorali e questo ha portato a un ampliamento delle indicazioni alla resezione chirurgica delle metastasi epatiche che ad oggi può essere eseguita anche in casi più avanzati (magari dopo una risposta alla terapia medica) e può essere eseguita più volte nel corso della malattia. In quest’ottica risulta molto utile la chirurgia “liver sparing”, poiché il chirurgo si avvale di una guida ecografica intraoperatoria per identificare non solo le lesioni da asportare ma anche quelle che sono le vere e proprie conduttrici per la resezione, cioè i vasi sanguigni del fegato. Su questa base, rispettando l’anatomia vascolare del fegato e sfruttando a volte le connessioni vascolari intraepatiche, il chirurgo esperto può togliere un numero elevato di metastasi e anche metastasi situate in posizioni difficili del fegato, senza dover sacrificare ampie porzioni di fegato sano e garantendo comunque la radicalità oncologica.

Gianluca Masi - Professore Associato di Oncologia Medica, U.O. Oncologia Medica Universitaria, Azienda Ospedaliero-Universitaria Pisana, Pisa

Bibliografia di riferimento

  • Sheng S, Zhao T, Wang X. Comparison of robot-assisted surgery, laparoscopic-assisted surgery, and open surgery for the treatment of colorectal cancer: A network meta-analysis. Medicine (Baltimore) 2018;97(34):e11817.
  • Urbani L, Colombatto P, Balestri R, et al. Techniques of parenchyma-sparing hepatectomy for the treatment of tumors involving the hepatocaval confluence: A reliable way to assure an adequate future liver remnant volume. Surgery 2017;162(3):483-99.