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Aggiornamenti sulla radioterapia del cancro del polmone

Parere degli esperti

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Aggiornamenti sulla radioterapia del cancro del polmone
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Il tumore del polmone è la più comune causa di morte nel mondo con un’incidenza approssimativa 1,8 milioni di casi nel 2012 [1]; in Italia sono attese circa 40.000 nuove diagnosi di tumore al polmone e nel 2013 sono stati registrati 33.483 decessi (ISTAT) [2].

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Tale neoplasia presenta a tutt’oggi un’elevata incidenza in ambo i sessi, con una percentuale di circa il 70% nei maschi e del 30% nelle femmine. Questa differenza tende sempre più a ridursi nel tempo per l’aumento della percentuale di donne fumatrici. L’incidenza del tumore risulta più elevata al di sopra dei 50 anni di età. Il fumo di tabacco rappresenta il più importante fattore di rischio [3].

Il trattamento del carcinoma del polmone, come per molte altre patologie oncologiche, deve prevedere un approccio multidisciplinare, ovvero il paziente deve essere al centro di una discussione collegiale tra chirurgo toracico, internista (es. cardiologo e pneumologo), oncologo e radioterapista e altre figure professionali che possono essere coinvolte nell’iter diagnostico-terapeutico.

Prima di decidere la terapia del singolo paziente bisogna necessariamente effettuare una diagnosi istologica del tumore polmonare per poter effettuare un adeguato iter terapeutico. Istologicamente il cancro del polmone può essere di tipo “non a piccole cellule” (non-small cell lung carcinoma, NSCLC) o del tipo “a piccole cellule” (small cell lung carcinoma, SCLC) [4]. Il tumore “non a piccole cellule” può avere un’ulteriore sottotipizzazione e gli istotipi più frequenti sono il carcinoma squamoso e l’adenocarcinoma.

I tumori del polmone non a piccole cellule, negli stadi iniziali (ossia I e II stadio) sono suscettibili, in pazienti con buon performance status, a un trattamento chirurgico radicale che rappresenta la migliore scelta terapeutica.

Ovviamente il paziente candidato alla chirurgia deve essere valutato per età e altre malattie importanti come quelle cardiache, epatiche o polmonari. Vanno considerate, se presenti, abitudini voluttuarie come il fumo di sigaretta, o eventuali comorbilità come il diabete o un’insufficienza renale. Ciò può essere effettuato ricorrendo anche a esami specialistici come un’ecografia cardiaca (ecocolordoppler cardiaco) ai fini di valutare la funzionalità del cuore, una spirometria per valutare la funzione polmonare e una TC (estesa anche all’addome e all’encefalo) per rilevare la presenza di eventuali metastasi in altri organi.

Tali precauzioni sono necessarie perché l’intervento chirurgico non è scevro da rischi: i pazienti possono sviluppare infezioni della ferita, dolore toracico da infiltrazione dei nervi intercostali, aritmie cardiache, insufficienza respiratoria e morte, con tassi di morbilità del 30-50% e mortalità del 4-12% [5].

Nei pazienti non operabili per motivi internistici e/o di ridotta funzionalità respiratoria si ricorre, quando possibile, alla radioterapia. La radioterapia è una terapia che utilizza radiazioni ionizzanti ad alta energia in grado di distruggere le cellule tumorali. La più comune modalità di radioterapia è quella a fasci esterni (detta anche transcutanea). Gli schemi di radioterapia richiedono generalmente l’esecuzione giornaliera della terapia, di breve durata, generalmente da lunedì a venerdì per alcune settimane.

Il trattamento radioterapico può avere un intento curativo (o radicale), ossia volto all’eradicazione delle cellule tumorali, profilattico (o precauzionale) per “sterilizzare“ il letto tumorale, oppure palliativo (o sintomatico) ossia rivolto ad alleviare i sintomi del paziente.

La radioterapia convenzionale con frazionamenti giornalieri è stata fino a un recente passato l’unica modalità di radioterapia disponibile, tuttavia essa può essere gravata da un tasso di recidive locali del 40% e presenta una sopravvivenza complessiva del 34% [6,7]. Risultati migliori rispetto alla radioterapia convenzionale in termini di controllo locale e sopravvivenza sono oggi ottenibili con la radioterapia stereotassica (stereotactic body radiation therapy [SBRT] o stereotactic ablative radiotherapy [SABR]).

C’è un crescente interesse nell’uso della SBRT nei pazienti inoperabili per cause internistiche allo stadio I. Questo approccio è effettuato con poche frazioni, dispensate in periodi tra i 7 e i 10 giorni, ad alto dosaggio e trattando le aree interessate con tecniche innovative che minimizzano i danni nelle strutture circostanti. Ulteriori studi esaminano il ruolo della radioterapia SBRT associata alla chemioterapia nei tumori T2N0 (ossia tumori non piccolissimi ma senza componente linfonodale) e nel trattamento delle metastasi polmonari in pazienti selezionati oligometastatici.

Diverso è il discorso quando sono interessati i linfonodi locoregionali: la radioterapia da sola è gravata da un’elevata percentuale di recidive locali e a distanza. In tale caso il paziente può essere avviato direttamente a un programma di chemioterapia in concomitanza alla radioterapia. Nella malattia metastatica o stadio IV, i pazienti hanno una sopravvivenza media di 8-10 mesi e qualsiasi trattamento radioterapico riveste un ruolo palliativo.

L’avanzamento delle conoscenze biologiche e l’aumento delle opportunità terapeutiche hanno portato in alcuni casi a un miglioramento consistente di sopravvivenza.

I tumori a piccole cellule sono meno suscettibili di trattamento chirurgico, e vanno trattati con chemioterapia e/o radioterapia.

I pazienti vanno attentamente studiati con una corretta anamnesi, esami del sangue di routine completi comprendenti anche creatinina ed LDH, una TC torace e addome preferibilmente con mezzo di contrasto, una RM dell’encefalo e una PET o una scintigrafia ossea.

Nei pazienti che secondo queste indagini risultano avere una malattia limitata, il miglior trattamento è la chemio-radioterapia concomitante, ovviamente purché il paziente sia in condizioni cliniche in grado di accettarlo, associando inoltre un’irradiazione dell’encefalo a scopo profilattico, vista l’alta possibilità di metastasi encefaliche.

Nei pazienti con SCLC avanzato ovviamente un trattamento locoregionale come la radioterapia diventa meno proponibile e l’unico approccio rimane la chemioterapia, salvo l’uso della radioterapia in campi limitati per uso palliativo. Il tentativo di aggiungere l’irradiazione del torace alla chemioterapia in pazienti con SCLC avanzato può ridurre la progressione locoregionale, ma le risposte complessive, la sopravvivenza mediana e la disease-free a 2 anni rimangono senza benefici statisticamente significativi [8,9].

La radioterapia può avere effetti collaterali acuti e tardivi. Gli effetti acuti si verificano spesso in tessuti a rapida riproduzione cellulare. Gli effetti acuti sono solitamente transitori e si risolvono entro settimane dal termine della radioterapia. Un esempio è l’odinofagia dopo irradiazione dell’esofago, come conseguenza della mucosite.

Gli effetti tardivi si sviluppano invece su tessuti più maturi e/o a lenta crescita, le manifestazioni cliniche possono durare mesi o anni e spesso hanno un andamento cronico o addirittura irreversibile. È chiaro che alcuni effetti tardivi possono rappresentare la cronicizzazione di eventi acuti.

Tre gli effetti collaterali della radioterapia per carcinoma del polmone:

  • uno dei più importanti è la tossicità polmonare, che può tardivamente esitare in fibrosi polmonare;
  • la tossicità esofagea, che può esitare in problemi disfagici o stenotici di tale organo;
  • la tossicità cardiaca, che può coinvolgere sia il miocardio sia il pericardio.

In conclusione l’utilizzo di tecniche di radioterapia innovative come la radioterapia stereotassica permette a oggi di trattare con questa metodica sempre più pazienti con tumore del polmone, migliorando anche la sopravvivenza e riducendo gli effetti collaterali del trattamento, in particolare negli stadi iniziali di malattia inoperabili per cause internistiche.

Giuseppe Novello - Dirigente medico, Azienda Ospedaliera Universitaria “Policlinico Vittorio Emanuele”, Catania

Bibliografia

  1. GLOBOCAN 2012. Estimeted cancer incidence, mortality end prevalence worldwild in 2012.
  2. AIRTUM. I numeri del cancro in Italia, edizione 2016, pp. 90-91.
  3. International Agency for Research on Cancer (IARC). IARC Monographs on the Evaluation of Carcinogenic Risks to Humans Volume 83: Tobacco Smoke and Involuntary Smoking. Lyon: International Agency for Research on Cancer, 2004.
  4. Travis WD, Brambilla E, Nicholson AG, et al; WHO Panel. The 2015 World Health Organization classification of lung tumors: impact of genetic, clinical and radiologic advances since the 2004 classification. J Thorac Oncol 2015;10(9):1243-60.
  5. Swanson SJ, Herndon JE 2nd, D’Amico TA, et al. Video-assisted thoracic surgery lobectomy: report of CALGB 39802--a prospective, multi-institution feasibility study. J Clin Oncol 2007;25(31):4993-7.
  6. Qiao X, Tullgren O, Lax I, Sirzén F, Lewensohn R. The role of radiotherapy in treatment of stage I non-small cell lung cancer. Lung Cancer 2003;41(1):1-11.
  7. Mehta M, Scrimger R, Mackie R, et al. A new approach to dose escalation in non-small-cell lung cancer. Int J Radiat Oncol Biol Phys 2001;49(1):23-33.
  8. Lichter AS, Bunn PA Jr, Ihde DC, et al. The role of radiation therapy in the treatment of small cell lung cancer. Cancer 1985;55(9 Suppl):2163-75.
  9. Seifter EJ, Ihde DC. Therapy of small cell lung cancer: a perspective on two decades of clinical research. Semin Oncol 1988;15(3):278-99.