Aggiornamenti sulla radioterapia del cancro del polmone

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Aggiornamenti sulla radioterapia del cancro del polmone

I nuovi casi di cancro del polmone nel 2020 in Italia si stima siano stati circa 41.000 e che siano stati più numerosi nel sesso maschile, 27.550, rispetto a quello femminile, 13.300. Nei maschi è stato il secondo tumore in ordine di frequenza (14%), il primo è stato quella della prostata, e il terzo (7%) nelle femmine. Le fasce di età nella quale le neoplasie del polmone sono diagnosticate più spesso sono quelle tra i 50 e i 69 anni (14%) e dai 70 anni in su (17%) [1]. Il principale fattore di rischio per lo sviluppo del cancro del polmone, in Italia come in altri Paesi, è il fumo di sigaretta, causa dell’85%-90% dei casi diagnosticati [1]. Numero di sigarette fumate al giorno, durata dell’abitudine in anni e contenuto di catrame delle sigarette fumate influiscono sulla probabilità di comparsa della neoplasia nei fumatori. Infatti, se i fumatori hanno un rischio 14 volte maggiore dei non fumatori di presentare il tumore del polmone, nei forti fumatori, cioè in quelli che ne fumano più di 20 al giorno, il rischio aumenta a 20 [1]. Se si smette di fumare prima dei 40 anni, la probabilità che si sviluppi la neoplasia si riduce progressivamente nei 10-15 anni successivi, con un vantaggio significativo in termini di sopravvivenza [1]. Quanto all’esposizione al fumo passivo, vari studi hanno dimostrato essa aumenta del 20-50% il rischio di sviluppare un cancro del polmone rispetto ai non fumatori, non esposti al fumo passivo [1].

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La gestione del tumore del polmone, come quella di molte altre neoplasie, deve prevedere un approccio multidisciplinare. Ciascun caso va condiviso tra oncologo, chirurgo toracico, e internisti, come cardiologo e pneumologo. Altre figure professionali, come lo psicologo, dovrebbero essere coinvolte per supportare adeguatamente il malato. Più del 95% dei carcinomi del polmonè è costituito da uno dei seguenti tipi: carcinoma squamoso, adenocarcinoma, carcinoma a grandi cellule e carcinoma a piccole cellule, denominato anche microcitoma [2]. La precisa definizione istologica dei tumori del polmone non a piccole cellule (Non-Small Cell Lung Cancer: NSCLC) è determinante per lo sviluppo di nuove cure mirate contro lo specifico tipo istologico [3-5]. Un’ulteriore definizione diagnostica consiste nella identificazione di marcatori biologici che premettano di prevedere la risposta alla cura, in particolare per il cancro del polmone non a piccole cellule. La necessità di individuare alterazioni genetiche, richiede maggiori quantità di materiale neoplastico, conservazione corretta delle cellule tumorali, gestione adeguata dei campioni biologici e applicazione di tecniche che permettano di ottenere informazioni complete anche con quantità limitate di tessuto neoplastico. L’analisi delle mutazioni del DNA delle cellule del tumore presente nel circolo sanguigno (ctDNA) è un altro passaggio chiave nel percorso che dalla diagnosi porta alla definizione del protocollo di trattamento.

Il miglior approccio terapeutico per le neoplasie del polmone non a piccole cellule in stadi iniziali (stadio I e II) è la rimozione chirurgica, se le condizioni generali del malato lo permettono. Aspetti rilevanti nell’orientare la scelta sono: età, abitudini di vita come il fumo e presenza di malattie associate a carico del cuore, del fegato e degli stessi polmoni o di diabete o di insufficienza renale. La funzionalità di ciascun apparato va valutata con esami specifici: dall’ecografia cardiaca alla spirometria, a esami per immagini per individuare eventuali metastasi in altri organi. Queste indagini permettono di ridurre il rischio di infezioni della ferita e di infiammazione dei nervi intercostali, che provoca dolore toracico e insufficienza respiratoria. La morbilità del trattamento chirurgico dei tumori sopra indicati è del 30-50% e la mortalità del 4-12% [6]. Nei malati che non possono essere operati per la presenza di patologie associate clinicamente significative e di controindicazioni e in quelli che rifiutano l’intervento, e spesso in quelli anziani, un approccio alternativo è la radioterapia. Gli obiettivi di tale trattamento vanno dalla cura vera e propria nel tumore, con l’eliminazione delle cellule che lo costituiscono, alla prevenzione della diffusione delle cellule della neoplasia nell’organismo alla palliazione per ridurre la gravità dei sintomi. Un tipo di radioterapia, definita stereotassica, raggiunge risultati migliori, rispetto a quella convenzionale, con livelli di tossicità ridotti. La radioterapia stereotassica consiste nella somministrazione di dosi molto elevate di radiazioni in poche sedute, o in una sola, con tecniche innovative che minimizzano i danni nelle strutture circostanti il tumore. Alla diffusione di questo tipo di radioterapia si è associata una maggiore applicazione del trattamento a soggetti che in precedenza non erano curati, perché le loro condizioni generali non permettevano né la rimozione chirurgica del tumore né la somministrazione della radioterapia convenzionale. I malati non curati sono passati dal 38% del periodo 1999-2001 al 26% degli anni 2005-2007, con un incremento del 16% dell’impiego della radioterapia e un miglioramento della sopravvivenza [7]. Una metanalisi pubblicata nel 2020 ha dimostrato che la radioterapia stereotassica, rispetto a quella convenzionale, ha determinato un aumento significativo della sopravvivenza complessiva (rapporto di rischio: 0.66; intervallo di confidenza al 95% 0.62-0.70; p <0,00001), della sopravvivenza associata al cancro del polmone (rapporto di rischio: 0.42; intervallo di confidenza al 95% 0.35-0.50; p<0.00001) e della sopravvivenza libera da progressione (rapporto di rischio: 0.34; intervallo di confidenza al 95% 0.25-0.48; p<0,00001). Inoltre,  alla radioterapia  stereotassica si è associata una frequenza significativamente più bassa di effetti indesiderati come dispnea, di esofagite e di polmoniti da raggi di ogni grado [8]. La radioterapia stereotassica è somministrata in associazione alla chemioterapia per i casi con lesioni non necessariamente di piccole dimensioni, ma senza diffusione ai linfonodi e in quelli con poche metastasi localizzate ai polmoni. Nei tumori del polmone con metastasi, cioè di stadio IV, la radioterapia è impiegata come cura palliativa. La radioterapia è meno indicata nei tumori del polmone a piccole cellule avanzato, nel quale l’approccio principale è la chemioterapia, salvo l’uso della radioterapia in campi limitati per uso palliativo [8,9].

L’impostazione di un programma di radioterapia del cancro del polmone va preceduto da un’accurata anamnesi, da esami del sangue completi che includano le misurazioni della creatinina e dell’LDH, da una tomografia computerizzata del torace e dell’addome con mezzo di contrasto, da una risonanza magnetica dell’encefalo e da una PET o da una scintigrafia ossea. Tali verifiche permettono di definire la diffusione della malattia nell’organismo. Se essa è limitata, e le condizioni generali del malato lo permettono, l’associazione di  chemioterapia e radioterapia è l’approccio più efficace. Il protocollo comprende un’irradiazione dell’encefalo, anche in assenza di metastasi confermate in questa sede, per l’elevata probabilità che esse vi si presentino. In generale la radioterapia può avere effetti indesiderati acuti e tardivi. I primi comportano danni  a carico dei tessuti con meccanismi di replicazione delle cellule molto rapidi, sono spesso transitori e si risolvono entro settimane dalla fine della somministrazione della radioterapia. È quello che succede con i danni alle mucose, che provocano difficoltà ad alimentarsi. Gli effetti tardivi interessano tessuti con meccanismi di replicazione cellulare più lenti e i sintomi che ne conseguono possono protrarsi per periodi più lunghi, mesi o anni, o, più raramente, cronicizzarsi. Data l’area anatomica che riceve le radiazioni, gli effetti indesiderati della radioterapia del tumore del polmone possono coinvolgere i tessuti di tale organo, con un esito finale di fibrosi, l’esofago, con disfunzioni o restringimento del lume dell’organo, e il miocardio e/o il pericardio

Le più avanzate tecniche di radioterapia, come quella stereotassica, hanno contribuito ad ampliare la casistica di malati con cancro del polmone nei quali tali cure si possono impiegare. Ciò ha determinato un miglioramento della sopravvivenza, a fronte di minori effetti indesiderati. I casi con stadi iniziali del tumore che non possono essere sottoposti a terapia chirurgica sono tra i principali candidati al trattamento con radioterapia.

Bibliografia

  1. LG AIOM 2021
  2. Thoracic Tumours. WHO Classification of Tumours, 5th Edition, IARC, Lyon 2021
  3. Rossi G, Pelosi G, Barbareschi M, et al. Subtyping non-small cell lung cancer: relevant issues and operative recommendations for the best pathology practice. Int J Surg Pathol. 2013;21:326-36.
  4. Siegel RL, Miller KD, Jemal A. Cancer statistics, 2019. CA Cancer J Clin. 2019;69:7-34.
  5. Planchard D, Popat S, Kerr K, et al. Metastatic non-small cell lung cancer: ESMO Clinical Practice Guidelines fordiagnosis, treatment and follow-up. Ann Oncol. 2019;30:863-70. Updated on 15 Sept 2020.
  6. Taylor R, Najafi F, Dobson A. Meta-analysis of studies of passive smoking and lung cancer: effects of study type and continent. Int J Epidemiol. 2007;36:1048-59.
  7. Palma D, Visser O, Lagerwaard FJ, et al. Impact of introducing stereotactic lung radiotherapy for elderly patients with stage I non-small-cell lung cancer: a population-based time-trend analysis. J Clin Oncol. 2010;28(35):5153-9.
  8. Can Li, Li Wang, Qian Wu, et al. A meta-analysis comparing stereotactic body radiotherapy vs conventional radiotherapy in inoperable stage I non-small cell lung cancer. Medicine (Baltimore). 2020 Aug 21;99(34):e21715.
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