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Trattamento del tumore del colon-retto

Trattamento del tumore del colon-retto

Negli ultimi decenni, grazie alla disponibilità di programmi di screening e di procedure diagnostiche che favoriscono la diagnosi precoce, con l'avvento di nuovi farmaci e il perfezionamento delle tecniche chirurgiche, i risultati del trattamento del tumore del colon-retto sono migliorati significativamente. Di pari passo sono aumentate sensibilmente le percentuali di guarigione e la sopravvivenza media dei soggetti nei quali esso viene diagnosticato.

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Dei protocolli di terapia di un tumore del colon-retto posso far parte:

  • la chirurgia, che è la principale soluzione terapeutica ad intento curativo
  • la chemioterapia
  • le terapie biologiche
  • la radioterapia.

I protocolli di trattamento vengono stabiliti in base allo stadio della malattia e, in particolare, variano sensibilmente a seconda che si tratti di malattia localizzata, cioè negli stadi I, II e III, o di malattia metastatica, vale a dire nello stadio IV.

Malattia localizzata

Negli stadi I, II e III del carcinoma del colon-retto l’obiettivo del trattamento oggi deve essere la guarigione completa, quindi l’eliminazione di tutta la malattia “visibile” e la prevenzione di future recidive.

In questo ambito è bene distinguere tra i tumori del colon e i tumori del retto, perché vengono trattati in maniera diversa.

  • Nel tumore del colon il primo trattamento è, spesso, l’asportazione chirurgica della lesione. Il tipo di intervento è diverso a seconda del tratto di intestino nel quale è localizzata la malattia e deve rispettare precisi criteri indicati dagli oncologi per essere considerato corretto. Dopo l’intervento, se risultano interessati i linfonodi (stadio III) o se non lo sono (stadio II) ma sono presenti fattori di rischio, è indicata una chemioterapia post-operatoria, definita ”adiuvante” (vedi oltre). Nello stadio I, è invece sufficiente l’intervento chirurgico per eliminare il cancro, ma si programmano controlli successivi.
  • Nel tumore del retto si fa ricorso anche alla radioterapia, che può essere programmata, insieme alla chemioterapia, prima o dopo l’intervento chirurgico. Il suo utilizzo viene deciso in base alla sede della neoplasia, nell’ambito di questo tratto dell’intestino, e, in particolare, considerando la sua distanza dal margine dell’ano. Questo criterio di valutazione fa riferimento al diverso rischio che la malattia ha di svilupparsi in quella stessa sede, cioè di dar luogo a una recidiva locale. Infatti, la radioterapia può ridurre il rischio di recidiva locale. Quando essa viene somministrata prima dell’intervento, tende a ridurre le dimensioni del tumore e questo rende l’intervento meno esteso. Dopo la rimozione chirurgica del cancro, si decide, in base allo stadio della malattia che residua, se somministrare o meno una chemioterapia adiuvante.

Malattia metastatica

Se il tumore è nello stadio IV, e quindi si è diffuso a organi diversi dal colon-retto, si rende necessario un trattamento che possa raggiungere tutte le sedi nelle quali la malattia è presente. In buona sostanza, una malattia che coinvolge tutto l’organismo, va contrastata con cure che raggiungano tutti gli organi e tessuti. Nella maggior parte dei casi, questo trattamento consiste nella somministrazione di farmaci chemioterapici o biologici. Essi, infatti, trasportati dal sangue, raggiungono le cellule del tumore, indipendente da dove si localizzino. L’obiettivo primario di queste cure è quello di eliminare la totalità delle cellule tumorali presenti nell’organismo, ma non è sempre raggiungibile. Un obiettivo comunque importante è quello di controllare la malattia, opponendosi alla tendenza che essa ha di diffondersi sempre di più, per esempio bisogna fare sì che le cellule distrutte siano più numerose di quelle che resistono alla cura e alle difese dell’organismo e si riproducono. Ciò può dare luogo a una delle seguenti evoluzioni:

  • Risposta parziale: il volume delle lesioni neoplastiche si riduce, ma rimangono presenti.
  • Risposta completa: la malattia non è più individuabile con gli esami diagnostici.
  • Stabilità di malattia: il tumore viene bloccato nello stadio un cui è.

Anche nei casi di risposta completa, spesso qualche residuo di malattia rimane, anche se non è visibile, e sono necessari successivi trattamenti che prevengano le recidive.

È importante chiarire che nessuna di tali risposte è buona o cattiva in assoluto, perché il risultato ottenuto va rapportato allo stadio del tumore e al suo decorso. Anche la stabilizzazione della malattia, quindi, può essere un ottimo risultato per un cancro che, fino a prima della somministrazione di un certo trattamento, ha avuto un’evoluzione particolarmente rapida e “aggressiva”.  Inoltre, fra i fattori che condizionano il raggiungimento degli obiettivi, oltre all’efficacia dimostrata per una determinata cura, c’è la capacità delle cellule del tumore di modificarsi e di diventare “resistenti” ai trattamenti, evitandone gli effetti.

Nella malattia metastatica si rendono indispensabili le cure oncologiche sistemiche, ma ad esse si possono associare trattamenti locali, siano essi chirurgici, radioterapici o di altro tipo.  Tali approcci si indirizzano, abitualmente su una specifica metastasi, perché c’è solo quella o perché, rispetto ad altre, crea più sintomi o complicanze. È spesso il caso delle metastasi al fegato o di quelle ai polmoni che, se uniche o in numero limitato e se in sedi facilmente raggiungibili, sono rimosse con la chirurgia. Sono comunque quadri che devono essere valutati attentamente dai rispettivi specialisti, meglio se da un gruppo multidisciplinare di esperti. In caso di malattia metastatica, la rimozione chirurgica del tumore primitivo del colon-retto non necessariamente ha finalità curativa. Infatti, avendo già avuto una diffusione a distanza, la malattia non guarirà eliminando il suo “punto di partenza”, ma può servire a controllare sintomi importanti non altrimenti risolvibili, come ad esempio un sanguinamento, o a prevenire o a risolvere una stenosi del tratto di intestino dov’è la neoplasia, con conseguente occlusione. La gestione del cancro metastatico del colon-retto deve tenere conto di molti aspetti e, quindi, va personalizzata caso per caso.

Chirurgia del tumore primitivo

La chirurgia rappresenta la più importante soluzione terapeutica con obiettivo curativo nelle neoplasie del colon-retto. Il chirurgo, per garantire la completa eliminazione del cancro, deve asportare la porzione di intestino che comprende il tumore, ad esempio con un’emicolectomia destra o sinistra, e nella parte rimossa, ci devono essere almeno 2 centimetri di parete dell’intestino non interessato dal tumore, sia a monte che a valle del tumore stesso. Inoltre, un intervento definito “radicale” comprende anche la rimozione dei linfonodi vicini alla lesione, almeno in numero di 12.

Negli anni si sono sviluppate tecniche chirurgiche sempre meno invasive, che favoriscono la ripresa post-operatoria e il rischio di complicazioni. Oggi, in Centri con esperienza adeguata, in assenza di controindicazioni, l’intervento può essere eseguito in laparoscopia, con gli stessi risultati delle procedure chirurgiche tradizionali. L’intervento laparoscopico, che richiede comunque un’anestesia generale, grazie alla minore invasività, dà diversi vantaggi: una guarigione più veloce, meno dolore, un ricovero più breve, cicatrici meno evidenti.

L'opportunità di rivolgersi a specialisti esperti, per la rimozione chirurgica del carcinoma del colon-retto, nasce da una doppia esigenza: garantire una corretta rimozione della neoplasia e minimizzare il rischio di complicazioni. Fra le più frequenti ci sono quelle di tipo infettivo. Nel colon e nel retto c'è normalmente un gran numero di microrganismi. Tali microrganismi concorrono a formare il microbiota (inserire link con scheda dedicata) e nell'intestino non creano danni, anzi contribuiscono al corretto funzionamento di questo apparato e dell’organismo nel suo insieme. Se però alcuni elementi del microbiota raggiungono altre parti dell'organismo, possono dare luogo ad infezioni locali o generalizzate. Ovviamente le tecniche chirurgiche sono in grado di prevenire tale evenienza, ma la resezione di tratti dell'intestino espone a un rischio teorico di questo tipo e, perciò, prima dell'intervento si somministrano antibiotici (2).

Radioterapia e Radio-chemioterapia

La radioterapia è una tecnica che utilizza radiazioni ionizzanti ad alta energia, in genere i raggi X, per distruggere le cellule neoplastiche.

Con la radioterapia esterna le radiazioni sono emesse da un apparecchio che si trova all'esterno del corpo del malato. Non vi entra in contatto diretto, non provoca alcun dolore e le radiazioni vengono fatte convergere nel punto preciso dove si trova il tessuto tumorale da distruggere.  Al fine di risparmiare il più possibile le cellule sane localizzate vicino alla neoplasia, sono state messe a punto tecniche specifiche e sono stati sviluppati strumenti sempre più precisi. Essi permettono di dirigere grandi quantità di radiazioni in una parte di tessuto ristretta, aumentando l’efficacia terapeutica e limitando gli effetti collaterali. La dose complessiva di radiazioni stabilita per il trattamento viene suddivisa in singole somministrazioni di "frazioni" di dose, generalmente giornaliere.

La radioterapia trova il suo impiego soprattutto nel trattamento del tumore localizzato del retto. Per motivi anatomici infatti, rispetto ai tumori del colon, i tumori del retto, soprattutto quelli localizzati più vicino all’ano, comportano un maggiore rischio di recidiva locale. Si è visto che, in questi casi, associare alla chirurgia una radioterapia permette di ridurre il rischio che la malattia si ripresenti localmente, in un momento successivo. La radioterapia si può somministrare prima o dopo l’intervento chirurgico. Se fatta prima, si definisce “neoadiuvante”, se dopo “adiuvante”. Somministrarla offre il vantaggio di eseguire l’intervento su un tumore di dimensioni minori, aumentando la probabilità che il chirurgo riesca a mantenere tratti residui di intestino con una funzione efficiente nel suo ultimo tratto, prima dell’ano. Questo evita di creare una colostomia definitiva. Si è visto, inoltre, che associando alla radioterapia una chemioterapia con il farmaco capecitabina, un prodotto chemioterapico in compresse che il malato può assumere a casa, si riduce ulteriormente il rischio di recidiva rispetto alla sola radioterapia, radioterapia e chemioterapia vanno comunque associate all’intervento. Normalmente, in assenza di controindicazioni, l’associazione di radioterapia e chemioterapia neoadiuvanti, cioè somministrate prima dell’intervento chirurgico, è la soluzione consigliata per il trattamento dei tumori localizzati a meno di 12 cm dal margine dell’ano, cioè la gran parte delle neoplasie del retto. Dopo avere eseguito radioterapia e chemioterapia è necessario attendere almeno 6-8 settimane prima di poter eseguire l’intervento chirurgico, per permettere la riparazione dei tessuti sani che potrebbero essere stati danneggiati e, invece, devono essere ripristinati, prima che il chirurgo intervenga. Dopo la chirurgia, sulla base delle caratteristiche del tumore verificate dall’anatomopatologo, si decide se somministrare un altro ciclo di chemioterapia adiuvante.

La radioterapia per il tumore del retto non richiede un ricovero e si effettua con accessi ambulatoriali e sedute giornaliere dal lunedì al venerdì di ciascuna settimana. Ogni seduta dura circa 15-20 minuti, dei quali il tempo di effettiva somministrazione dei raggi è di pochi minuti e il resto del tempo è necessario per la preparazione del malato e il suo corretto posizionamento rispetto allo strumento. Ciò è di fondamentale importanza per la precisa esecuzione del trattamento. Un ciclo completo di terapia dura di solito 6 settimane, ma il radioterapista può definire un programma diverso nel singolo caso.

Talvolta, la radioterapia è impiegata nella malattia metastatica per trattare localmente piccole lesioni, più spesso singole, come ad esempio piccole metastasi presenti nei polmoni, nei linfonodi o nel fegato.

Vedere anche nella sezione Il tumore del colon-retto

Tommaso Sacco

Bibliografia:

  1. I numeri del cancro in Italia 2017, AIOM-AIRTUM
  2. Linee guida AIOM (Associazione Italiana di Oncologia Medica) tumori del colon-retto, edizione 2017