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Trattamenti del cancro del polmone

Trattamenti del cancro del polmone

Chirurgia

Un intervento chirurgico che rimuova in maniera radicale il cancro è la cura che garantisce la guarigione della malattia o un significativo miglioramento della prognosi e, quindi, va considerato come prima scelta, nei casi nei quali è praticabile. Per rispondere alla definizione di radicale, l’operazione deve prevedere non solo la rimozione della lesione neoplastica, ma anche di una porzione di tessuto circostante che, a una valutazione istologica, si confermi non interessata dal tumore. Tale tecnica ha lo scopo di evitare che, intorno alla parte rimossa, rimangano cellule. Un intervento radicale comporta anche l’asportazione dei gruppi di linfonodi distribuiti nell’area anatomica sulla quale si interviene, fino ad arrivare ai linfonodi più distali sicuramente privi di metastasi. Riguardo all’ampiezza dell’intervento, si può andare dall’asportazione di un singolo lobo a quella di un intero polmone. Da notare che se l’approccio chirurgico non è, o non può essere, radicale, non offre vantaggi rispetto alla non rimozione del cancro. In particolare per la forma NSCLC negli stadi I, II e IIIA, ma per il IIIA solo in casi selezionati, la chirurgia è la terapia di prima scelta. D’altra parte, per essere sicuro di essere sottoposto al miglior intervento chirurgico possibile per il suo caso, il malato deve rivolgersi a Centri con grande esperienza nella chirurgia toracica, che eseguano molte operazioni di questo tipo e che siano abituati ad affrontare diversi quadri patologici di tumore del polmone. I dati dimostrano che, le persone operate da chirurghi specializzati in questi interventi, vanno incontro a meno complicanze dopo l’operazione e hanno una sopravvivenza più prolungata. Riguardo a questo aspetto, le Linee Guida forniscono anche dati specifici: un numero di interventi all’anno, che indichi un adeguato volume di attività di un reparto di chirurgia toracica, dovrebbe essere superiore a 150 ± 50 interventi. Se eseguite da operatori esperti, le rimozioni chirurgiche dei tumori polmonari hanno un rischio di decesso del 2-5%, per l’asportazione di un singolo lobo o del 5-10% per quella di un polmone. L'età del malato non influenza significativamente il rischio di decesso, ma solo quello di complicanze successive all’intervento, fra le quali ci sono: fibrillazione atriale e altre aritmie, atelectasia, infezioni polmonari, insufficienza respiratoria, insufficienza cardiaca, embolia polmonare, ritenzione liquidi, infezione della ferita chirurgica. Proprio per minimizzare il rischio di complicanze post-operatorie, è necessaria un’accurata valutazione pre-operatoria delle funzioni respiratoria e cardiaca.

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Radioterapia

La radioterapia nel tumore del polmone si usa in varie modalità e in diverse fasi del trattamento. Ad esempio, le Linee Guida dell’AIOM la raccomandano come trattamento adiuvante nei casi di NSCLC, nei quali è stata eseguita un’asportazione radicale della lesione, solo se lo stadio del tumore è IIIA, mentre la sconsigliano se è negli stadi I e II. ma non tutte le evidenze disponibili confermano i vantaggi terapeutici di tale soluzione. Lo stesso documento raccomanda la radioterapia, in associazione alla chemioterapia come trattamento neo-adiuvante, per i malati con NSCLC classificato come N2 se è potenzialmente resecabile e ha interessato a vari livelli i linfonodi. Ancora, in soggetti affetti da NSCLC in stadio IIIA non resecabile o IIIB e che abbiano un buon performance status e non abbiano calo ponderale alla diagnosi di patologie importanti concomitanti, deve essere preso in considerazione un trattamento che associ radioterapia e chemioterapia, come cura di prima linea.

Chemioterapia

Per le informazioni generali sulla chemioterapia si rimanda alla scheda Le terapie del cancro. La chemioterapia viene solitamente somministrata per via endovenosa e il numero e la cadenza dei cicli di trattamento sono pianificati in base alle caratteristiche del malato e della neoplasia. Come per la radioterapia, anche la chemioterapia per il cancro del polmone può essere usata da sola, associata ad altre cure o in sequenza con esse. Ad esempio, si usa come trattamento neoadiuvante, anche associata alla radioterapia, per ridurre le dimensioni della lesione tumorale e renderla asportabile con l’intervento chirurgico. In altri casi, si impiega come trattamento adiuvante e, nei malati con NSCLC rimosso in maniera radicale con intervento chirurgico, le Linee Guida dell’AIOM raccomandano tale approccio, in quanto una metanalisi ne ha confermato il vantaggio statisticamente significativo, in termini di sopravvivenza, rispetto alla sola chirurgia. Inoltre, la chemioterapia adiuvante ha confermato la sua efficacia, sempre rispetto alla sola chirurgia, anche quando somministrata fino a 18 settimane dall’intervento. D’altra parte, le principali Linee Guida internazionali suggeriscono che una chemioterapia contenente cisplatino per 4 cicli di trattamento debba essere proposta, nei casi di NSCLC allo stadio II–III rimosso radicalmente con la chirurgia, se il malato è in buone condizioni generali, ha un performance status di 0-1, non ha significative malattie associate e ha avuto una buona ripresa fisica dopo l’intervento chirurgico. La selezione della cura migliore per ciascun malato è essenziale per ottimizzare i risultati della terapia adiuvante e ciò sconsiglia di usare una chemioterapia adiuvante standard in tutti i malati indistintamente. Fra i prodotti usati nei protocolli di chemioterapia applicati nel cancro del polmone ci sono: cisplatino, vinorelbina, carboplatino, paclitaxel, vindesina, vinblastina, etoposide, mitomicina, vinorelbina, ifosfamide e altri ancora. Le seguenti sono le associazioni impiegate più spesso, come terapia adiuvante, negli studi inclusi nelle metanalisi: cisplatino associato a vinorelbina o vindesina o vinblastina o etoposide, oppure cisplatino asociato a mitomicina e a vindesina o vinblastina o ifosfamide.

Farmaci a bersaglio molecolare

I farmaci a bersaglio molecolare, chiamati anche farmaci biologici, agiscono su vari meccanismi di sviluppo e di diffusione del cancro fra i quali, ad esempio, la formazione di nuovi vasi sanguigni necessari per “nutrire” la neoplasia. Diversi studi hanno valutato la possibilità di utilizzare farmaci a bersaglio molecolare come terapia adiuvante, ottenendo risultati contrastanti. Gli esiti di alcuni studi hanno suggerito che, anche negli stadi precoci, la massima efficacia di questi prodotti si esprime nei casi nei quali il tumore esprime uno specifico bersaglio molecolare sul quale quel determinato farmaco agisce. Ad esempio, nel trattamento delle forme avanzate di NSCLC, gli inibitori della tirosin-chinasi dell’EGFR sono il trattamento di scelta di prima linea nei casi nei quali si rilevano con mutazioni del gene dell’EGFR denominate Ex19del e L858R. Al settembre 2018, per il trattamento di prima linea dei pazienti con mutazione del gene dell’EGFR erano rimborsati, in Italia, i seguenti prodotti: gefitinib, erlotinib, e afatinib. Altri farmaci a bersaglio molecolare, ma diretti verso il VEGF o il suo recettore, che sono indicati in casi selezionati di carcinoma del polmone sono bevacizumab, nindetanib e ramucirumab L’identificazione delle mutazioni clinicamente rilevanti del gene EGFR consente di selezione i malati nei quali sono indicati gli inibitori della tirosin-chinasi dell’EGFR. Ciò rende indispensabile l’impiego di procedure di diagnosi biomolecolare che rilevino tali mutazioni nelle cellule del cancro, che vanno inserite nel referto. Almeno 8 ricerche cliniche randomizzate hanno confermato, nel NSCLC in stadio avanzato con mutazione dell’EGFR, che una terapia orale di prima linea con inibitori della tirosin-chinasi dell’EGFR come gefitinib, erlotinib o afatinib, rispetto alla chemioterapia standard a base di platino, offre vantaggi, sia in termini di frequenza di risposta alle cure, che di sopravvivenza senza progressione della malattia. Gran parte dei soggetti arruolati in questi studi aveva una mutazione tipica, come la Ex19del o la L858R, e le mediane della sopravvivenza libera da progressione della malattia in questi studi sono risultate comprese tra 8.4 e 13.1 mesi per gli inibitori dell’EGFR, e tra 4.6 e 6.9 mesi per la chemioterapia.

Immunoterapia

Diverse ricerche hanno dimostrato l’efficacia dell’immunoterapia nel cancro del polmone. Nivolumab e pembrolizumab, che sono antagonisti del PD-1, sono i due immunoterapici introdotti nella pratica clinica nella cura di questa neoplasia. In particolare, il nivolumab si usa come terapia di seconda linea, dopo il fallimento della chemioterapia tradizionale, nel carcinoma polmonare non a piccole cellule in stadio avanzato, indipendentemente dall’espressione della molecola PD-L1. Il pembrolizumab si impiega in prima linea nei casi nei quali è espresso il recettore PD-1 nel 50% o più delle cellule della neoplasia e, in seconda linea, nei casi nei quali il tumore esprime la molecola PD-L1 maggiore o uguale all’1%. Nuovi immunoterapici sono in corso di valutazione, sia nella terapia di prima linea delle forme avanzate, sia nel trattamento adiuvante di cancri negli stadi iniziali.

Trattamento con radiofrequenza

Nella cura del NSCLS si usa anche la terapia con radiofrequenza, in particolare nei malati che non possono essere sottoposti a interventi chirurgici. Tale approccio consiste nella somministrazione di correnti di onde radio che distruggono le cellule neoplastiche. La procedura prevede l’introduzione di un sottile ago che è guidato, con immagini di tomografia assiale, fino alla lesione.

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Tommaso Sacco

Bibliografia