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Le terapie del cancro: La chemioterapia

Le terapie del cancro: La chemioterapia

Come già riportato per la radioterapia, anche la chemioterapia danneggia sia le cellule tumorali che quelle sane ed entrambe, entro certi limiti, possono ovviare al danno subito ricorrendo a meccanismi di riparazione. D’altra parte, come spiegato per quel trattamento, l’efficacia della chemioterapia si basa sul fatto che le cellule del cancro si replicano in maniera più intensa e, quindi, sono più esposte al danno e si riparano con maggiori difficoltà. Essendo le molecole chemioterapiche trasportate dal sangue, la chemioterapia costituisce un approccio “sistemico” per la cura del cancro, cioè riguarda tutto l’organismo, a differenza della radioterapia, che invece, il più delle volte, è mirata su una determinata area. Spesso la chemioterapia viene associata ad altre forme di cura indicate per ciascun tumore: la chirurgia, la radioterapia, i farmaci a bersaglio molecolare e gli immunoterapici.

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Si elencano di seguito i principali approcci chemioterapici:

  • chemioterapia curativa: in alcune forme di cancro nelle quali la chemioterapia elimina tutte le cellule maligne essa risulta curativa;
  • chemioterapia adiuvante: dopo rimozione chirurgica del tumore o la radioterapia, si somministra per distruggere eventuali cellule maligne residue e quindi minimizzare il rischio di ricaduta;
  • chemioterapia neoadiuvante: è mirata a ridurre le dimensioni del tumore, prima di un approccio locale, di tipo chirurgico o radioterapico;
  • chemioterapia palliativa: si usa nel caso in cui il tumore abbia dato metastasi o non sia curabile altrimenti, e ha lo scopo di ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita.

Vi sono oltre 200 diversi tipi di cancro e più di 60 categorie di molecole chemioterapiche. La distinzione principale è quella tra farmaci citostatici, che impediscono la replicazione delle cellule, ma non distruggono quelle maligne già presenti, e citotossici, che inducono la morte cellulare. Il medico decide l’approccio più corretto per ciascun malato in base alle caratteristiche del tumore e alle sue condizioni generali di salute.

Generalmente, per trattare il cancro, si usano più farmaci contemporaneamente, appartenenti a classi differenti e che hanno diversi meccanismi d’azione. Tale approccio è preferito all’utilizzo di un solo farmaco a dosaggi elevati, perché:

  • “attacca” le cellule tumorali su più fronti;
  • comporta un minore rischio che le cellule tumorali diventino “resistenti” a tutti i farmaci presenti nella combinazione, sviluppando meccanismi di difesa e riparazione;
  • evita l’intensificarsi degli effetti collaterali.

Gli effetti collaterali si possono manifestare, ad esempio, sotto forma di disturbi gastrointestinali, immunodepressione, perdita di capelli, poiché alcuni tipi di cellule sane a rapida replicazione del nostro corpo, come le cellule del sangue, quelle delle mucose che rivestono bocca, quelle del sistema digestivo e i bulbi piliferi, possono essere danneggiate più di altre dalla chemioterapia. Proprio per raggiungere una potenza maggiore, senza aumentare frequenza e gravità degli effetti collaterali, ai chemioterapici tradizionali si associano i farmaci a bersaglio molecolare e gli immunoterapici.

Le associazioni di chemioterapici tradizionali sono indicate spesso con acronimi, che solitamente derivano dalle iniziali dei nomi dei singoli componenti. Ad esempio, l’acronimo FOLFOX indica l’associazione di acido FOLinico, 5 Fluoro uracile, OXaliplatino.

La finestra terapeutica

Come riportato in precedenza, la chemioterapia è efficace soprattutto nei confronti delle cellule in rapida replicazione. Tra esse non ci sono solo cellule tumorali, ma anche alcune di quelle sane, che vengono danneggiate dando luogo agli effetti collaterali elencati di seguito. Essi sono generalmente transitori e controllabili. A volte, richiedono il cambiamento del tipo di chemioterapico o una riduzione di dose.

Tanto maggiore è la dose di chemioterapia somministrata, tanto più alto è il numero di cellule colpite, normali o tumorali. Ciò significa che una dose elevata è probabilmente più efficace, ma causa con più facilità effetti collaterali importanti. Al contrario, una dose ridotta di chemioterapico ottiene un minore effetto terapeutico, ma il trattamento viene meglio sopportato dal malato. Gli effetti collaterali di maggiore entità sono definiti “tossicità dose-limitanti” poiché limitano la quantità massima di chemioterapia che può essere utilizzata. In generale, viene detta finestra terapeutica, di un determinato farmaco, l’intervallo di dose entro il quale si ottiene un buon risultato terapeutico, mantenendo gli effetti collaterali a livelli accettabili. Nel caso dei chemioterapici, questo intervallo è ridotto e sono solitamente inevitabili effetti collaterali dovuti a danni ai tessuti sani. Tuttavia, in molti casi, gli effetti collaterali possono essere controllati e curati, consentendo la somministrazione di dosi più elevate di chemioterapico, senza il conseguente aumento del livello di tossicità.

La posologia scelta viene quindi adattata alle esigenze del malato, bilanciando efficacia e tossicità:

  • alcuni malati possono avere più difficoltà a tollerare gli effetti collaterali perché, ad esempio, sono in condizioni generali non buone;
  • alcuni soggetti affetti dal cancro preferiscono essere trattati con dosi ridotte di chemioterapia, per affrontare meno effetti collaterali, specialmente se hanno un’aspettativa di vita breve;
  • i differenti tipi di chemioterapia hanno diversi tipi di tossicità. Alcuni malati possono sopportare meglio alcuni tipi di tossicità, rispetto ad altri, o ritenerli più accettabili psicologicamente rispetto ad altri, ad esempio caduta dei capelli.

Somministrazione della chemioterapia

Vie di somministrazione

Esistono diversi modi per somministrare la chemioterapia, ad esempio:

  • per bocca: via utilizzata abbastanza poco, perché le pareti dello stomaco potrebbero danneggiarsi o per evitare interferenze a carico del fegato, che potrebbe inattivare le sostanze terapeutiche;
  • con iniezione endovenosa: garantisce che il farmaco raggiunga livelli ottimali di concentrazione nel sangue e possa raggiungere il cancro in quantità efficaci;
  • per iniezione intramuscolare;
  • direttamente all’interno di una cavità corporea: in alcuni casi, rari e selezionati, è possibile iniettare il farmaco direttamente nella cavità colpita dalla malattia, per esempio all’interno del cranio o dell’addome;
  • per applicazione diretta sulla cute.

La modalità di somministrazione più diffusa è quella endovenosa che, di solito, avviene in ospedale. In genere le sedute sono raggruppate in cicli, al termine di ciascuno dei quali il medico procede a una rivalutazione del caso e della risposta del tumore ai farmaci.

La somministrazione endovenosa

Esistono tre procedure principali per somministrare i chemioterapici per via endovenosa:

Fleboclisi

Per somministrare direttamente la chemioterapia nel circolo sanguigno si può ricorrere a una fleboclisi, con un ago inserito nel braccio o nella mano. È una soluzione comoda, ma non sempre la migliore, perché le sostanze utilizzate sono irritanti per le pareti delle vene e, con il tempo, la vena può chiudersi o infiammarsi.

Catetere venoso

Per evitare gli inconvenienti della somministrazione con la fleboclisi, soprattutto se sono previsti più cicli di chemioterapia, il medico può decidere di impiantare un catetere stabile, in genere in una vena sopra la clavicola denominata vena succlavia. Una cannula viene posizionata nel corso di un intervento ambulatoriale e viene lasciata in posizione fino alla fine delle cure. L’unica precauzione, in questo caso, è quella di evitare che la cannula si infetti. Per questo deve essere maneggiata solo da personale esperto e mantenuta pulita secondo le indicazioni del medico curante. La breve estremità del catetere che fuoriesce dal corpo, quando non viene utilizzata per iniettare il farmaco viene fissata e protetta con un cerotto. L’altro vantaggio di questo metodo per il malato, oltre al minor rischio di danno alla parete delle vene, è che non deve subire di volta in volta il fastidio dovuto all’introduzione dell’ago nella vena.

Pompa per infusione

Un’alternativa alle procedure classiche di somministrazione della chemioterapia è la pompa per infusione. Al malato è applicato un piccolo dispositivo che contiene la quantità di farmaco necessaria per più giorni. Esso è collegato a un catetere inserito in un grande vaso arterioso e immette in circolo piccolissime quantità di chemioterapico a ciclo continuo. Quando è possibile ricorrere a questa soluzione, i vantaggi sono molti. In primo luogo perché si riducono gli accessi in ospedale, in secondo luogo perché gli effetti collaterali sono ridotti, a causa del minore accumulo di farmaco nell’organismo.

Dosi

Quando si somministra un chemioterapico, la sua dose è generalmente espressa in mg per m2 di superficie corporea, che si calcola in base all’altezza ed al peso della persona. Questo significa che, per ogni soggetto, deve essere calcolata una dose personalizzata. Un modo alternativo per personalizzare la dose è il calcolo della dose in mg per kg di peso corporeo.

I protocolli di chemioterapia

I protocolli di chemioterapia prevedono l’alternanza fra periodi nei quali si somministra la terapia e altri, nei quali i farmaci antitumorali non sono somministrati, che servono all’organismo per “recuperare” dopo avere subito gli eventuali effetti collaterali della cura. La durata e la frequenza di questi intervalli dipendono principalmente dai seguenti fattori:

  • tipo di tumore e sue capacità di riprendere a crescere dopo essere stato danneggiato dal chemioterapico. Alcuni tumori recuperano la loro aggressività più velocemente di altri;
  • il tipo di chemioterapia impiegata;
  • risposta individuale del malato al trattamento;
  • capacità della persona di tollerare gli effetti collaterali.

Recidiva tumorale

Tumori che inizialmente rispondono a un certo trattamento o se ne giovano, possono ripresentarsi in seguito. Le ragioni principali sono che:

  • non tutte le cellule tumorali sono raggiunte e “danneggiate” dal farmaco;
  • il tumore sviluppa una “resistenza” al farmaco, perde cioè la sua sensibilità al farmaco.

In entrambi i casi, alcune cellule tumorali sopravvivono al trattamento e dà di nuovo origine a una massa tumorale (2).

Resistenza al farmaco

Alcuni tumori possono essere resistenti da subito a un farmaco, cioè hanno una resistenza intrinseca, altri lo possono diventare dopo un periodo iniziale in cui il farmaco ha “funzionato”, vale a dire che ha una resistenza acquisita. La resistenza si può sviluppare nei confronti di un solo farmaco o di più farmaci contemporaneamente. Questo fenomeno di resistenza alle terapie è la causa principale dei successi abbastanza limitati ottenuti in campo oncologico. A volte, dopo un insuccesso terapeutico per inefficacia di un farmaco, si può ottenere comunque un risultato positivo cambiando il tipo di approccio farmacologico. È necessario tuttavia un periodo di osservazione.

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