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Terapie Contro il Cancro: La Chemioterapia

La chemioterapia (talvolta detta chemio) consiste nell'utilizzo di sostanze chimiche che abbiano la proprietà  di impedire la replicazione o di eliminare le cellule tumorali. Non rientrano quindi fra i chemioterapici i farmaci prodotti con biotecnologie. I farmaci chemioterapici colpiscono sia le cellule tumorali che quelle normali ed entrambe, entro certi limiti, possono ovviare al danno subito spesso attraverso meccanismi di riparazione. Se questi sono i meccanismi, perché la chemioterapia è efficace nel trattamento del cancro? Rispetto alle cellule normali, quelle tumorali sono caratterizzate da una frequenza di replicazione (la capacità  di generare due cellule "figlie" da una cellula "madre") molto più elevata; dato che questi farmaci in generale interferiscono sui meccanismi di replicazione, le cellule tumorali sono più esposte al danno e si riparano con maggiori difficoltà . Inoltre replicandosi continuamente, è più probabile che la chemioterapia le colga in fase di replicazione. In questa fase, come già  detto, il danno che subiscono è maggiore e i meccanismi di riparazione meno efficaci, anche a causa delle mutazioni.

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Essendo tali sostanze veicolate dal circolo sanguigno, la chemioterapia costituisce un approccio "sistemico" per la cura del cancro, cioè riguarda tutto l'organismo, a differenza della radioterapia, che invece il più delle volte consiste in un approccio mirato (locale) ad una determinata area da trattare. Spesso la chemioterapia viene associata ad altre forme di cura indicate per ciascun tumore: la chirurgia, la radioterapia e, oggi, i nuovi farmaci biotecnologici.

Un approccio sistemico alla neoplasia tramite chemioterapia è utile in particolare:

  • dopo rimozione chirurgica del tumore o radioterapia, per distruggere eventuali cellule maligne residue e quindi minimizzare il rischio di ricaduta (in questo caso prende il nome di chemioterapia adiuvante).
  • per ridurre le dimensioni del tumore prima di un approccio locale, di tipo chirurgico o radioterapico (chemioterapia neoadiuvante).
  • nel caso in cui il tumore si sia diffuso nell'organismo (metastasi), allo scopo di ridurre i sintomi e migliorare la qualità  della vita, anche quando non c'è speranza di guarigione (chemioterapia palliativa)
  • in alcune forme di cancro, nelle quali la chemioterapia distrugge tutte le cellule maligne e può curare definitivamente.

Vi sono oltre 200 diversi tipi di cancro e oltre 60 categorie di molecole chemioterapiche, ma la distinzione essenziale avviene tra farmaci citostatici (che impediscono la replicazione delle cellule, ma non distruggono quelle maligne già  presenti), e citotossici (che invece inducono la morte cellulare). Il medico decide l'approccio più corretto per ciascun paziente in base alle caratteristiche del tumore e alle sue condizioni generali di salute.

Generalmente per trattare il cancro si usano più farmaci contemporaneamente, appartenenti a classi differenti ed aventi diversi meccanismi d'azione. Tale approccio è preferito rispetto all'utilizzo di un solo farmaco a dosaggi elevati, I vantaggi sono:

  • aumentata efficacia derivante da un attacco su più fronti alle cellule tumorali
  • minor rischio che le cellule tumorali, sviluppando meccanismi di difesa/riparazione, diventino "resistenti" a tutti i farmaci presenti nella combinazione
  • evitare l'intensificarsi degli effetti collaterali. Essi si possono manifestare, ad esempio, sotto forma di disturbi gastrointestinali, immunodepressione, perdita di capelli, poiché alcuni tipi di cellule sane del nostro corpo a rapida replicazione (come le cellule del sangue, delle mucose che rivestono bocca e sistema digestivo, i bulbi piliferi) possono essere particolarmente danneggiate dalla chemioterapia.

Le associazioni di farmaci spesso sono indicate da acronimi, che solitamente derivano dalle iniziali dei nomi dei componenti. Ad esempio, l'acronimo FOLFOX indica l'associazione di farmaci a base di acido FOLinico, 5 Fluoro uracile, OXaliplatino.

La finestra terapuetical finestra

Come detto in precedenza, la chemioterapia è efficace soprattutto nei confronti delle cellule in rapida replicazione. Tra esse non ci sono solo cellule tumorali ma anche cellule sane che vengono danneggiate, dando luogo ad alcuni caratteristici effetti collaterali. Essi sono generalmente transitori e controllabili, a volte richiedono il cambiamento del tipo di chemioterapico o una riduzione di dose.

Esamineremo più dettagliatamente i principali effetti collaterali dopo aver parlato del concetto di finestra terapeutica.

Maggiore è la dose di chemioterapia somministrata, più alto è il numero di cellule, normali o tumorali colpite. Ciò significa che una dose elevata sarà  probabilmente più efficace ma causerà  con più facilità  effetti collaterali difficili da sopportare. Al contrario, una dose ridotta di chemioterapico ottiene un minore effetto terapeutico, ma il trattamento viene meglio sopportato dal paziente.

Gli effetti collaterali di maggiore entità  sono detti "tossicità  dose-limitanti" poichè limitano la quantità  massima di chemioterapia che può essere utilizzata.. In generale, viene detta finestra terapeutica per un determinato farmaco, quell'intervallo di dose nel quale si ottiene un buon risultato terapeutico mantenendo gli effetti collaterali a livelli trascurabili. Nel caso dei farmaci chemioterapici, questo intervallo è piuttosto breve ed effetti collaterali dovuti a danni ai tessuti sani sono solitamente inevitabili. Tuttavia, in molti casi, gli effetti collaterali possono essere contrastati consentendo dosi più elevate di chemioterapico senza un conseguente aumento del livello di tossicità .

A volte, il regime scelto viene adattato alle esigenze del paziente, bilanciando efficacia e tossicità :.

  • alcuni pazienti possono avere più difficoltà  a tollerare gli effetti collaterali perchè ad esempio sono in condizioni generali non buone
  • alcuni pazienti preferiscono essere trattati con dosi meno efficaci di chemioterapia per subire meno effetti collaterali, specialmente se hanno una breve aspettativa di vita
  • I differenti tipi di chemioterapia hanno differenti tipi di tossicità . Alcuni pazienti possono tollerare meglio alcuni tipi di tossicità  rispetto ad altri, o ritenerli più accettabili psicologicamente rispetto ad altri (ad esempio caduta dei capelli).

Somministrazione

Vie di somministrazione

Esistono diversi modi per somministrare la chemioterapia, ad esempio:

  • per bocca (via utilizzata abbastanza limitatamente, perché le pareti dello stomaco potrebbero irritarsi o per evitare interferenze a carico del fegato che potrebbe inattivare le sostanze terapeutiche)
  • mediante iniezione endovenosa (garantisce che il farmaco raggiunga livelli ottimali di concentrazione nel sangue, e possa raggiungere in quantità  efficaci il tessuto bersaglio)
  • per iniezione intramuscolo
  • direttamente all'interno di una cavità  corporea. In alcuni casi rari e selezionati è possibile iniettare il farmaco direttamente nella cavità  colpita dalla malattia, per esempio all'interno della scatola cranica o della cavità  addominale.
  • per applicazione diretta sulla cute.

La modalità  di applicazione più frequente è rappresentata dalla somministrazione endovenosa che, in genere, avviene in sedute ospedaliere. In genere le sedute sono raggruppate in cicli (più sedute ravvicinate), al termine di ciascuno dei quali il medico procede a una rivalutazione del caso e della risposta del tumore ai farmaci.

E' possibile, mediante il ricorso a dispositivi particolari di somministrazione endovenosa (pompa ad infusione), ridurre il numero di visite in ospedale.

La somministrazione endovenosa

Esistono tre metodi principali per somministrare i chemioterapici mediante la via endovenosa:

Flebo

Per somministrare direttamente la chemioterapia nel circolo sanguigno si può ricorrere a una flebo, con un ago inserito nel braccio o nella mano. È una soluzione comoda, ma non sempre la migliore, perché le sostanze utilizzate sono fortemente irritanti per le pareti venose e, col tempo , la vena può chiudersi o infiammarsi.

Catetere venoso

Per evitare gli inconvenienti della flebo, soprattutto se sono previsti più cicli di chemioterapia, il medico può decidere di impiantare un catetere stabile, in genere in una vena sopra la clavicola (vena succlavia). Una cannula viene posizionata nel corso di un intervento ambulatoriale e viene lasciata in posizione fino alla fine delle cure. L'unica precauzione, in questo caso, è quella di evitare che la cannula si infetti: per questo deve essere maneggiata solo da personale esperto e mantenuta pulita secondo le indicazioni del medico curante. La breve estremità  del catetere che fuoriesce dal corpo, quando non viene utilizzata per immettere farmaco, viene fissata e protetta tramite un cerotto. L'altro vantaggio di questo metodo per il paziente, oltre al minor rischio di danno alla parete delle vene, è che non deve subire di volta in volta il fastidio dovuto all'introduzione dell'ago nella vena.

Pompa ad infusione

Un'alternativa alla chemioterapia classica è la pompa ad infusione: il paziente trasporta un piccolo apparecchio che contiene la quantità  di farmaco necessaria per più giorni. L'apparecchio è collegato a un catetere centrale e immette in circolo piccolissime quantità  di chemioterapico a ciclo continuo. Quando è possibile ricorrere a questo sistema, i vantaggi sono molti, in primo luogo perché si riducono le visite in ospedale; in secondo luogo perché gli effetti collaterali sono ridotti, a causa del minore accumulo di farmaco nell'organismo.

Dosi

Quando si somministra un chemioterapico, la sua dose è generalmente espressa in "mg per m2" di superficie corporea, che si calcola in base all'altezza ed al peso della persona. Questo significa che per ogni paziente deve essere calcolata una dose personalizzata. Un modo alternativo per personalizzare la dose è rappresentato dall'esprimere un dosaggio in mg per kg di peso corporeo.

I regimi di chemioterapia

I regimi di chemioterapia prevedono periodi in cui i farmaci antitumorali non sono somministrati, per consentire al corpo di "recuperare" dopo avere subito eventuali tossicità  collegate alla chemioterapia stessa. La durata e la frequenza di questi intervalli dipendono principalmente dai seguenti fattori:

  • tipologia del tumore e sue capacità  di ritornare a crescere dopo essere stato danneggiato dal chemioterapico (alcuni tumori recuperano la loro aggressività  più velocemente di altri)
  • il tipo di chemioterapia impiegata
  • la risposta individuale del paziente al trattamento
  • la capacità  del paziente di tollerare gli effetti collaterali

Recidiva tumorale

Tumori che inizialmente rispondono a (o si giovano di) un certo trattamento, eventualmente possono ripresentarsi in seguito. Le ragioni principali sono dovute al fatto che:

  • non tutte le cellule tumorali sono raggiunte e "colpite" dal farmaco
  • il tumore sviluppa una "resistenza" al farmaco, perde cioè la sua vulnerabilità  all'attacco del farmaco

In entrambi i casi, alcune cellule tumorali sopravvivono al trattamento e ridanno origine ad una massa tumorale (1).

Resistenza al farmaco

Alcuni tumori possono essere resistenti da subito ad un farmaco (resistenza intrinseca), altri lo possono diventare dopo un periodo iniziale in cui il farmaco ha "funzionato" (resistenza acquisita). La resistenza si può sviluppare nei confronti di un solo farmaco o di più farmaci contemporaneamente. Questo fenomeno di resistenza alle terapie è la causa principale dei successi abbastanza limitati ottenuti in campo oncologico. A volte, dopo un insuccesso terapeutico (un farmaco che non funziona), si può ottenere comunque un risultato positivo cambiando il tipo di approccio farmacologico (cambiando terapia). E' necessario tuttavia un periodo di osservazione di diverse settimane prima di capire se il tumore è sensibile o meno ad un determinato farmaco.

Vedere anche:

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Altre Informazioni su:

Note

  1. Tannock IF. Conventional cancer therapy: promise broken or promise delayed? Lancet 1998; 351(11): 9-16.

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