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Le terapie del cancro: La radioterapia

Le terapie del cancro: La radioterapia

I protocolli di cura di molte neoplasie prevedono la radioterapia. Essa quasi sempre è eseguita dopo la rimozione chirurgica del cancro, con l’obiettivo di distruggere le cellule tumorali eventualmente rimaste nell’area nella quale era localizzato il tumore primario o dove erano le metastasi. Questo trattamento è definito adiuvante, mentre neoadiuvante è quello che mira a ridurre le dimensioni del tumore primario prima della chirurgia. La radioterapia può essere impiegata anche per ridurre le dimensioni del tumore a scopo palliativo, ad esempio nel caso di metastasi alle ossa, o come cura principale di specifici tumori, quali quelli della testa e del collo o quello del retto.

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In rari casi la radioterapia può sostituire la chirurgia, in particolare quando il ricorso a quest’ultima può causare gravi problemi. Ad esempio, nei tumori del testa e collo l’intervento chirurgico può provocare la perdita della capacità di parlare o può non fornire garanzie circa la completa eradicazione del cancro. D’altra parte, la radioterapia non viene impiegata tanto spesso quanto la chirurgia poiché non sempre è altrettanto efficace ed esistono tumori, come il melanoma, che non sono sensibili alle radiazioni.

Selettività della radioterapia sulle cellule tumorali

Lo scopo di somministrare radiazioni a un tumore è quello di danneggiare il DNA delle cellule che lo costituiscono. D’altra parte, se è vero che la radioterapia danneggia sia le cellule normali e che entrambe sono in grado di riparare i danni subiti, è altrettanto vero che il grado di danno che ricevono dalle radiazioni dipende dall’intensità dei processi di replicazione che le cellule sviluppano. Per quanto illustrato in altre schede di questa sezione (inserire link con scheda 3 L'origine del cancro), è evidente che le cellule del cancro sono più danneggiate, perché il loro indice di replicazione è più elevato, e impiegano più tempo per riparare i danni subiti.

I regimi di radioterapia – Frazionamento di dose

La radioterapia generalmente non si somministra in un’unica occasione, ma si divide in una serie di piccole dosi giornaliere, previste ad intervalli, ben definiti, nell’arco di 3-7 settimane. Questi protocolli prendono il nome di frazionamento di dose e sono calcolati in modo da permettere la riparazione dei danni alle cellule sane colpite dalle radiazioni, ma non a quelle del cancro. Questa modalità di somministrazione consente anche di ridurre il rischio di effetti collaterali a lungo termine derivanti dalla radioterapia. Le dosi di radiazioni si misurano in unità chiamate Grey (abbreviato in Gy). Per le neoplasie costituite da cellule con una velocità di replicazione particolarmente elevata, si usa un tipo di radioterapia denominata radioterapia iperfrazionata accelerata continua (in inglese Continuous Hyperfractionated Accelerated Radiotherapy: CHART), che ha fornito vantaggi nel trattamento dei tumori polmonari e della testa e del collo. La CHART può prevedere tre somministrazioni giornaliere e durare 12 giorni.

Modalità di somministrazione della radioterapia

Abitualmente i trattamenti si eseguono con il malato coricato su uno speciale supporto e si indirizza un raggio concentrato di radiazioni ionizzanti, calcolato molto accuratamente, sul tumore. Questa tecnica è detta radioterapia esterna a fascio collimato. La radiazione viene indirizzata in modo da colpire la minore quantità possibile di tessuto sano. Negli ultimi anni, la precisione e la sicurezza delle procedure radioterapiche è molto migliorata con un approccio definito radioterapia conformazionale. Essa si basa sull’impiego di sistemi computerizzati che, a partire dai risultati di esami per immagini come TAC e risonanza magnetica, creano una rappresentazione grafica tridimensionale del tumore. Su questo “modello” della neoplasia i sistemi stessi calcolano la direzione e la forma del raggio, l’intensità della dose di radiazioni e la durata dell’esposizione. Il computer controlla anche la somministrazione delle radiazioni. Qualsiasi procedura radioterapica si usi, la vera e propria somministrazione di raggi dura solo pochi minuti, ma la preparazione del malato può richiedere un certo tempo. Infatti, da una parte bisogna fare in modo che egli non si muova durante la somministrazione delle radiazioni, per essere sicuri che essi mantengano la “mira” sul cancro, e dall’altra si devono proteggere le parti del corpo che non sono da irradiare e che potrebbero essere danneggiate dai raggi. Inoltre, alcuni protocolli prevedono la somministrazione preventiva di farmaci che aumentano la sensibilità del tumore alla radioterapia o di sostanze che riducono il rischio di danni ai tessuti sani. Un tipo particolare di trattamento radioterapico è quello definito brachiterapia. Essa prevede che una sostanza radioattiva, come l’iridio 192, venga messo a contatto diretto con i carcinomi, impiantando piccoli contenitori localmente. La tecnica è utilizzata soprattutto per il cancro della prostata, il cancro del collo dell’utero e per alcuni tumori della testa e del collo, quali quello della lingua. Questo trattamento si basa sul principio che l’esposizione alle radiazioni diminuisce rapidamente all’aumentare della distanza dal materiale radioattivo e, quindi, è meglio concentrare la radioattività sulla piccola area dove si ha l’impianto e, la persona curata con questo approccio, non emette radiazioni che possano raggiungere altri, quindi solitamente può fare rientro a casa, dopo l’applicazione del dispositivo. La radioattività svanisce gradualmente e l’impianto non necessita di essere rimosso. Tuttavia, a volte, con la brachiterapia si somministra una dose molto elevata, che può essere lasciata in sede al massimo per due giorni. Durante questo periodo di tempo il malato deve rimanere ricoverato e limitare il contatto con le altre persone.

Finestra terapeutica della radioterapia

In generale, più alta è la dose di radioterapia, maggiore è il numero di cellule, sia normali che tumorali, che viene distrutto. Ciò significa che è più probabile che sia efficace una dose elevata, ma è anche più facile che essa provochi effetti collaterali gravi. D’altra parte è anche vero che, perché la radioterapia risulti efficace, bisogna mettere in conto un certo livello di danno ai tessuti sani. Quando le dosi dannose di un trattamento sono molto vicine a quelle curative, la sua finestra terapeutica, o il suo indice terapeutico, sono definiti “stretti”. Se la finestra terapeutica è stretta la dose da somministrare va calcolata con una particolare cura, per ottenere il miglior bilanciamento possibile tra efficacia ed effetti collaterali. Anche riguardo a questo aspetto, la preparazione e l’esperienza del medico radioterapista possono fare la differenza e trovare la soluzione ottimale.

 Gli effetti collaterali della radioterapia

La somministrazione di radiazioni a scopo curativo non provoca dolore. Gli effetti collaterali della radioterapia derivano dal danno causato al DNA delle cellule sane colpite inevitabilmente irradiando l’area dove è presente il tumore. Nei casi in cui vengano utilizzate basse dosi di radiazioni, come nei trattamenti palliativi, gli effetti collaterali sono molto limitati, ad esempio modeste irritazioni della pelle. Se si somministrano dosi elevate, si possono manifestare effetti collaterali durante il trattamento stesso oppure nei mesi o anni successivi. La maggior parte è di breve durata e reversibile, quindi gli effetti indesiderati scompaiono gradualmente nel tempo. Gli effetti acuti più frequenti sono:

  • necrosi di tessuti sani circostanti il tumore;
  • nausea e vomito, se è irradiata la parte superiore dell’addome e sono danneggiate le cellule della mucosa dello stomaco;
  • danni a carico di pelle (radiodermiti precoci) e mucose (mucositi);
  • astenia;
  • possibili disfunzioni del midollo, se è irradiato. Ciò comporta una ridotta produzione di globuli bianchi, globuli rossi e piastrine, che si ripercuote su varie altre funzioni dell’organismo: può aumentare il rischio di infezioni, alterare la coagulazione o peggiorare l’astenia;
  • infertilità

Esistono effetti collaterali a lungo termine, di varia entità, che dipendono dal tessuto trattato:

  • danni a carico della cute (radiodermiti tardive), che si presentano inizialmente con pelle secca e lucida e successivamente si manifestano con desquamazione e piccole ulcere;
  • fibrosi per eccessiva presenza di fibre di collagene nei tessuti, che ne determinano l’indurimento. Si può verificare anche a carico dei linfonodi;
  • perdita dei capelli, oggi meno frequente che in passato;
  • secchezza della bocca;
  • danni al midollo spinale.

Il tipo di effetti collaterali, in generale, dipende dall'organo e dal tessuto nel quale si trova il cancro e che, quindi, viene irradiato, ma anche dal tipo di terapia utilizzata e dalla strumentazione disponibile. Inoltre, ogni individuo può presentare reazioni diverse, in base al suo stato di salute generale e alla quantità di dose assorbita. Infine, va considerata la storia delle cure radioterapiche somministrate perché trattamenti successivi, su organi e tessuti già irradiati in precedenza, possono causare problemi specifici. Infatti, ogni tessuto tollera una determinata quantità di raggi, prima di danneggiarsi e trattare, in periodi diversi, tessuti che hanno ricevuto la massima dose, anche anni prima, può comportare vari problemi.