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Diagnosticare il Cancro

Diagnosticare il Cancro

Quando un paziente viene indirizzato da uno specialista e si sospetta che possa avere il cancro, viene eseguita una serie di esami per confermare la diagnosi e acquisire più informazioni sulla malattia. Ogni esame contribuisce fornendo un determinato tipo di informazione. Ad esempio, la TAC può fare una "fotografia" dell'intero organismo o di parti di esso (testa, torace, addome, ecc.), ma sarà la valutazione al microscopio di una parte di tessuto raccolto con una biopsia a definire il tipo delle cellule tumorali.

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La biopsia permette un giudizio definitivo sulla natura cancerosa delle cellule, ma è una pratica invasiva e pertanto la si effettua solo dopo avere eseguito esami meno invasivi che abbiano confermato il sospetto iniziale circa la presenza di un tumore.

Diagnostica per immagini

Per confermare la presenza e localizzare il tumore vengono utilizzati metodi diagnostici ad elevata tecnologia che producono immagini. Queste metodiche, tuttavia, non sempre possono distinguere se il tumore è benigno o maligno.
Citiamo tra queste tecniche:

La scelta del test da adottare dipende, almeno in parte, dalla posizione più o meno profonda occupata nell'organismo dal tumore.

Raggi X

La radiologia (raggi X) è stata la prima tecnica di diagnostica per immagini ad essere utilizzata in medicina, è la metodica più largamente diffusa nelle strutture sanitarie ed è anche più semplice e diretta di altri test per immagine.

Radiazioni (onde di energia) aventi una lunghezza d'onda estremamente corta (banda X dello spettro di radiazioni elettromagnetiche) sono dirette verso l'area da esaminare. Queste radiazioni, emergendo dall'area attraversata, creano immagini che possono essere trasferite su una speciale pellicola, simile ad un negativo di una pellicola fotografica. L'immagine si crea in quanto i tessuti del nostro organismo assorbono energia in maniera diversa, a seconda della propria loro densità .

I tessuti aventi una elevata densità (ad esempio le ossa) assorbono la maggior parte dei raggi X quindi l'immagine che creano è "bianca". Tessuti a densità intermedia (come in generale sono i tumori) lasciano passare solo in parte i raggi X e quindi proiettano un'immagine grigiastra. I tessuti a bassa densità (ad il grasso) risultano di colore grigio scuro o nero perché i raggi li attraversano e vengono poco o per nulla trattenuti dai tessuti.

Le immagini radiologiche a volte possono essere di difficile interpretazione e per questo è importante l'esperienza del radiologo che le valuta, ma esami come la mammografia, risultano efficaci nella valutazione delle popolazioni a rischio.

TC: Tomografia Computerizzata

La tomografia computerizzata è nota anche come TAC, dove la "A" significa assiale. La TC è uno speciale tipo di apparecchiatura che usa i raggi X per produrre, grazie ad un supporto informatico, immagini complesse. Il paziente viene fatto sdraiare all'interno di un cilindro oppure, a seconda della parte del corpo da esaminare, il paziente viene fatto scorrere lentamente all'interno del cilindro stesso.

Esistono diversi tipi di TC, ma sostanzialmente il principio su cui si basano è lo stesso. Mentre il paziente si trova all'interno dell'apparecchiatura, viene attraversato da raggi X simultaneamente da differenti angolature. Le radiazioni che attraversano il corpo del paziente vengono raccolte e registrate, i segnali, trasformati da un computer, danno luogo ad una immagine.

A differenza delle normali macchine a raggi X, le TC mostrano sezioni del corpo e ciò fornisce alcuni indubbi vantaggi:

  • E' possibile ricavarne informazioni più precise rispetto alle immagini bidimensionali delle apparecchiature convenzionali a raggi X (ciò può essere usato per indirizzare con accuratezza il trattamento chirurgico o la radioterapia).
  • L'immagine risulta più precisa e definita rispetto a quella ottenuta con i tradizionali raggi X.

Scintigrafia ossea

La scintigrafia ossea viene impiegata, per lo più, per capire se un cancro ha invaso le ossa.

Al paziente viene somministrata una sostanza radioattiva (detta tracciante) assieme ad una bevanda, oppure il tracciante viene iniettato direttamente in vena. La sostanza radioattiva che si impiega si concentra nelle aree in cui c'è formazione di matrice ossea, vale a dire dove l'osso è stato danneggiato (ad esempio dal tumore) e cerca di riparare il danno subito.

Questa tecnica produce una rappresentazione grafica della distribuzione del tracciante nell'organismo e l'operatore cerca, in particolare, le aree di concentrazione del tracciante.

Ecografia

L'ecografia è un sistema di indagine diagnostica medica che non utilizza radiazioni, ma si basa su un principio generale non molto diverso da quello della radiologia. Gli ultrasuoni, indirizzati verso diverse aree dell'organismo, incontrano tessuti che creano "echi" diversi in base alle loro caratteristiche e questi echi sono registrati ed elaborati sotto forma di immagini. Questa tecnica è utilizzata abitualmente in ambito internistico, chirurgico e radiologico. Oggi, infatti, tale metodica è considerata come esame di base o di filtro rispetto a tecniche per immagini più complesse come TAC e risonanza magnetica.

Alcuni suoi vantaggi sono:

  • Costo contenuto
  • Sicurezza: non è dannosa per la salute perché non impiega radiazioni.

L'efficacia dell'ecografia è abbastanza strumento- ed operatore-dipendente. Strumenti moderni in mano ad operatori abili ed esperti possono raggiungere livelli di efficacia diagnostica molto elevati.

Risonanza magnetica

La risonanza magnetica nucleare sfrutta la proprietà del nucleo delle cellule di assorbire, in un campo magnetico, l'energia delle onde radio a cui è sottoposto. È uno strumento diagnostico innocuo perché non impiega radiazioni ionizzanti, ed è utilissimo per cercare i tumori soprattutto nei tessuti molli dell'organismo (p.es.: cervello, fegato, pancreas, ecc.). Durante questo esame il paziente è in posizione sdraiata all'interno di una apparecchiatura che crea un grande campo elettromagnetico. Il paziente non avverte nessuna sensazione fastidiosa o dolorosa, l'unico problema può essere rappresentato dalla sensazione di claustrofobia che possono avvertire alcuni soggetti all'interno dell'apparecchiatura. Il modo in cui le diverse parti del corpo sono rappresentate si correla anche alla quota d'acqua che contengono.

I vantaggi offerti da questa metodica sono:

  • Spesso fornisce immagini di qualità migliore rispetto alla TC
  • E' indicata per valutare i tessuti molli (a differenza dei raggi X e della TC)
  • Non ha particolari effetti collaterali e non espone il paziente a radiazioni potenzialmente dannose, quindi può essere eseguito più volte sullo stesso paziente.

Gli svantaggi sono:

  • Costi elevati.
  • Limitata accessibilità all'esame, rispetto alle necessità .
  • Possibili controindicazioni se nell'organismo sono presenti oggetti con componenti metalliche come punti chirurgici, pacemaker. Questi possono essere attratti dal campo magnetico e spostati dalla corretta posizione.

Test di laboratorio

Il tumore può essere valutato anche mediante analisi di laboratorio che riguardino:

  • Indici generici come VES, proteina C reattiva, CEA e alfa fetoproteina. VES e proteina C reattiva sono più indici di infiammazione, ma se marcatamente alterati, in assenza di una diagnosi di patologia infiammatoria, possono far sospettare la presenza di una neoplasia. CEA e alfa fetoproteina sono marcatori non specifici di un singolo tipo di tumore, ma comunque indicativi della presenza di una neoplasia.
  • La funzionalità degli organi . Per esempio i parametri di funzionalità del fegato possono essere alterati se l'organo è stato colpito da un tumore.
  • I livelli di marcatori tumorali. Proteine che si trovano comunemente sulla superficie delle cellule cancerose possono suggerire la presenza di un tumore senza però individuare un tumore in particolare. Possono essere utili per comprendere se un tumore è in rapida crescita.
  • L'espressione dei recettori sulle cellule tumorali. I recettori sono molecole che, poste sulla superficie delle cellule, forniscono "punti di attacco" ad ormoni e altre molecole. Alcuni tumori, quali quello della mammella, dell'utero, dell'ovaio e della prostata, rispondono a terapie correlate a meccanismi ormonali. Per prevedere l'efficacia di questi trattamenti, può essere necessario valutare quali e quanti recettori ormonali vengono espressi.

Biopsia

La conferma definitiva della presenza del cancro si ottiene quasi sempre prelevando un campione di tessuto (biopsia) o di fluido dalla lesione sospetta, ed esaminandola al microscopio ed eventualmente anche con tecniche di radioimmunologia e biologia molecolare.

Esistono tre principali tecniche:

  • Agobiopsia: aspirazione tramite ago di una minima porzione, detta "frustolo", di tessuto
  • Biopsia incisionale: asportazione di uno o più frammenti della lesione esaminata
  • Biopsia escissionale: asportazione completa della lesione

Il prelievo di tessuto con ago può avvenire per via percutanea. In questo caso l'ago entra dalla pelle e raggiunge la lesione. Per dirigerlo meglio si possono usare TAC o ecografia. Biopsie si possono raccogliere anche in corso di endoscopia, nei bronchi, nell'intestino, ecc.

Il tessuto ottenuto viene inviato in un laboratorio di anatomia patologica dove viene esaminato. Per consentire l'allestimento di preparati osservabili al microscopio, il tessuto viene prima fissato in formalina, quindi incluso in paraffina. Della preparazione possono far parte anche colorazioni o utilizzo di metodiche radio-immunologiche per la evidenziazione di cellule o strutture interne ad esse. Il campione così ottenuto può essere tagliato in fette dello spessore di 2-4 micron e montato su un vetrino portaoggetti. Sarà un medico specialista in anatomia patologica a valutare al microscopio il vetrino e a formulare la diagnosi.

Nella medicina moderna la biopsia svolge un ruolo fondamentale nella diagnosi di molte malattie e nella scelta della terapia. È la diagnosi bioptica che guida il clinico ed il chirurgo nella scelta della terapia a cui sottoporre il paziente. In molte malattie, in particolare in quelle tumorali, la biopsia, oltre a fornire la diagnosi e indirizzare il trattamento, può aiutare a formulare la prognosi, ovvero la previsione del decorso della malattia.

Agobiopsia

Esistono due principali tipi di agobiopsia:

  • Nel caso di tumori solidi, uno speciale ago viene usato per attraversare la pelle e prelevare un frammento di tessuto, dove si sospetta la presenza di un tumore.
  • Se il tumore è in una cavità corporea, oppure è un tumore del sangue, si esegue un così detto agoaspirato per prelevare alcune cellule e fluidi per aspirazione.

Biopsia incisionale

Consiste nel prelevare un frammento di tessuto dal tumore, solitamente di dimensioni maggiori rispetto a quanto ottenibile con l'agobiopsia.

Biopsia escissionale

Rimuove l'intero tumore, consente di ricavare maggiori informazioni e, nel caso di un tumore primario ben incapsulato, può risultare curativa senza che siano necessari ulteriori trattamenti.

Endoscopia

L'endoscopia viene usata per visualizzare dall'interno organi cavi come trachea, bronchi, esofago, stomaco e intestino. Nel corso dell'esame si possono raccogliere campioni bioptici.

Lo strumento utilizzato è l'endoscopio, un lungo tubo formato da fibre ottiche con una sorgente luminosa, che viene introdotto nell'organo da studiare. Permette di utilizzare anche speciali strumenti chirurgici miniaturizzati. Il campo visivo dell'endoscopio si può osservare in un mirino o su uno schermo.

Broncoscopia

Per broncoscopia si intende la valutazione dei bronchi mediante il broncoscopio, introdotto attraverso la bocca o il naso. Esistono due differenti metodiche, broncoscopia rigida e fibrobroncoscopia, che, in alcune situazioni, possono essere eseguite anche in combinata.

  • La fibrobroncoscopia si effettua in genere in anestesia locale mediante inalazione di anestetico nebulizzato.
  • La broncoscopia rigida invece viene eseguita in anestesia generale e trova indicazione prevalentemente in pediatria o nella broncoscopia operativa.

Durante l'esecuzione dell'esame broncoscopico è richiesto il monitoraggio di alcuni parametri, quali l'ossimetria e il ritmo cardiaco. Al termine dell'esame, dopo un periodo di osservazione, se non sono insorte complicanze il paziente può tornare a casa.

Gastroscopia

Per gastroscopia (o EGDS: Esofago-Gastro-Duodeno-Scopia) si intende l'analisi del lume dell'esofago, dello stomaco e del duodeno (il tratto iniziale dell'intestino tenue) attraverso un apposito strumento, il gastroscopio. Il gastroscopio permette l'osservazione diretta delle cavità di questi organi essendo munito di una sonda di circa 8-12 mm di diametro, che contiene fibre ottiche che convogliano l'immagine verso una telecamera.

L'esame viene effettuato su pazienti a digiuno da almeno dieci-dodici ore. Al paziente, sdraiato sul fianco, viene introdotta in bocca la sonda, che viene poi spinta delicatamente in esofago, e da lì fatta scendere prima nello stomaco e poi nel duodeno. Attraverso un canale interno alla sonda è anche possibile il prelievo - indolore - di campioni bioptici di tessuto, utilizzabili per indagini anatomopatologiche più approfondite (attraverso valutazioni istologiche, vale a dire dei tessuti, o citologiche, cioè delle cellule); e, sempre tramite il canale interno, è possibile l'uso di strumenti per la gastroscopia operativa (cestelli, pinze, coagulatori).

L'esame è invasivo, ma sicuro e con una bassissima incidenza di complicanze (0,05% di morbilità , e meno di 0,006% di mortalità ) (1); come per tutti gli esami clinici invasivi, il paziente deve esprimere il proprio consenso informato prima della sua esecuzione (2). La sua durata di esecuzione è breve (pochi minuti) e non è doloroso, anche se il naturale riflesso della deglutizione e lo stimolo del vomito possono provocare disagio al paziente. Per fronteggiare questi problemi si può optare per varie soluzioni, dall'anestesia locale nella faringe alla sedazione profonda, solitamente in presenza di significative problematiche nell'esecuzione dell'esame stesso, o di pazienti non collaboranti, e previa valutazione anestesiologica.

Laparoscopia

La laparoscopia si può considerare una procedura "mista" in quanto si praticano delle piccole incisioni attraverso le quali si introduce un endoscopio specifico per questa procedura ed alcuni strumenti che permettono di raccogliere i campioni bioptici.

La ricerca di metastasi

I tumori tendono a diffondersi (metastatizzare) in differenti parti del corpo, in base al tipo, e gli esami condotti per ricercare eventuali metastasi variano a seconda del tipo di tumore primario. Ad esempio, quando il tumore è presente nella cavità addominale, occorre esaminare gli altri organi di questa cavità . Se si sospetta una diffusione ai polmoni, saranno effettuati raggi X al torace e così via.

Sui linfonodi, se facilmente accessibili, viene praticata una biopsia per verificare se è avvenuta la diffusione e definire lo stadio della malattia, o effettuare una diagnosi istopatologica utile a definire le successive scelte terapeutiche.

Redazione Fondazione Cesare Serono

Bibliografia

  • Cosentino; Rigo - Mastronardi, Le complicanze in endoscopia digestiva, Milano, Elsevier-Masson, 1997
  • Renzo Dionigi, Chirurgia basi teoriche e Chirurgia generale pag 23, Milano, Elsevier-Masson, 2006.