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Chemioterapia e gli effetti collaterali

Chemioterapia e gli effetti collaterali

Come già riportato per la radioterapia, anche la chemioterapia danneggia sia le cellule tumorali che quelle sane ed entrambe, entro certi limiti, possono ovviare al danno subito ricorrendo a meccanismi di riparazione. D’altra parte, come spiegato per quel trattamento, l’efficacia della chemioterapia si basa sul fatto che le cellule del cancro si replicano in maniera più intensa e, quindi, sono più esposte al danno e si riparano con maggiori difficoltà. Essendo le molecole chemioterapiche trasportate dal sangue, la chemioterapia costituisce un approccio “sistemico” per la cura del cancro, cioè riguarda tutto l’organismo, a differenza della radioterapia, che invece, il più delle volte, è mirata su una determinata area. Spesso la chemioterapia viene associata ad altre forme di cura indicate per ciascun tumore: la chirurgia, la radioterapia, i farmaci a bersaglio molecolare e gli immunoterapici.

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Si elencano di seguito i principali approcci chemioterapici:

  • chemioterapia curativa: in alcune forme di cancro nelle quali la chemioterapia elimina tutte le cellule maligne essa risulta curativa;
  • chemioterapia adiuvante: dopo rimozione chirurgica del tumore o la radioterapia, si somministra per distruggere eventuali cellule maligne residue e quindi minimizzare il rischio di ricaduta;
  • chemioterapia neoadiuvante: è mirata a ridurre le dimensioni del tumore, prima di un approccio locale, di tipo chirurgico o radioterapico;
  • chemioterapia palliativa: si usa nel caso in cui il tumore abbia dato metastasi o non sia curabile altrimenti, e ha lo scopo di ridurre i sintomi e migliorare la qualità della vita.

Vi sono oltre 200 diversi tipi di cancro e più di 60 categorie di molecole chemioterapiche. La distinzione principale è quella tra farmaci citostatici, che impediscono la replicazione delle cellule, ma non distruggono quelle maligne già presenti, e citotossici, che inducono la morte cellulare. Il medico decide l’approccio più corretto per ciascun malato in base alle caratteristiche del tumore e alle sue condizioni generali di salute.

Generalmente, per trattare il cancro, si usano più farmaci contemporaneamente, appartenenti a classi differenti e che hanno diversi meccanismi d’azione. Tale approccio è preferito all’utilizzo di un solo farmaco a dosaggi elevati, perché:

  • “attacca” le cellule tumorali su più fronti;
  • comporta un minore rischio che le cellule tumorali diventino “resistenti” a tutti i farmaci presenti nella combinazione, sviluppando meccanismi di difesa e riparazione;
  • evita l’intensificarsi degli effetti collaterali.

Gli effetti collaterali si possono manifestare, ad esempio, sotto forma di disturbi gastrointestinali, immunodepressione, perdita di capelli, poiché alcuni tipi di cellule sane a rapida replicazione del nostro corpo, come le cellule del sangue, quelle delle mucose che rivestono bocca, quelle del sistema digestivo e i bulbi piliferi, possono essere danneggiate più di altre dalla chemioterapia. Proprio per raggiungere una potenza maggiore, senza aumentare frequenza e gravità degli effetti collaterali, ai chemioterapici tradizionali si associano i farmaci a bersaglio molecolare e gli immunoterapici.

La finestra terapeutica

Come riportato in precedenza, la chemioterapia è efficace soprattutto nei confronti delle cellule in rapida replicazione. Tra esse non ci sono solo cellule tumorali, ma anche alcune di quelle sane, che vengono danneggiate dando luogo agli effetti collaterali elencati di seguito. Essi sono generalmente transitori e controllabili. A volte, richiedono il cambiamento del tipo di chemioterapico o una riduzione di dose.

Tanto maggiore è la dose di chemioterapia somministrata, tanto più alto è il numero di cellule colpite, normali o tumorali. Ciò significa che una dose elevata è probabilmente più efficace, ma causa con più facilità effetti collaterali importanti. Al contrario, una dose ridotta di chemioterapico ottiene un minore effetto terapeutico, ma il trattamento viene meglio sopportato dal malato. Gli effetti collaterali di maggiore entità sono definiti “tossicità dose-limitanti” poiché limitano la quantità massima di chemioterapia che può essere utilizzata. In generale, viene detta finestra terapeutica, di un determinato farmaco, l’intervallo di dose entro il quale si ottiene un buon risultato terapeutico, mantenendo gli effetti collaterali a livelli accettabili. Nel caso dei chemioterapici, questo intervallo è ridotto e sono solitamente inevitabili effetti collaterali dovuti a danni ai tessuti sani. Tuttavia, in molti casi, gli effetti collaterali possono essere controllati e curati, consentendo la somministrazione di dosi più elevate di chemioterapico, senza il conseguente aumento del livello di tossicità.

La posologia scelta viene quindi adattata alle esigenze del malato, bilanciando efficacia e tossicità:

  • alcuni malati possono avere più difficoltà a tollerare gli effetti collaterali perché, ad esempio, sono in condizioni generali non buone;
  • alcuni soggetti affetti dal cancro preferiscono essere trattati con dosi ridotte di chemioterapia, per affrontare meno effetti collaterali, specialmente se hanno un’aspettativa di vita breve;
  • i differenti tipi di chemioterapia hanno diversi tipi di tossicità. Alcuni malati possono sopportare meglio alcuni tipi di tossicità, rispetto ad altri, o ritenerli più accettabili psicologicamente rispetto ad altri, ad esempio caduta dei capelli.

Somministrazione della chemioterapia

Esistono diversi modi per somministrare la chemioterapia, ad esempio:

  • per bocca: via utilizzata abbastanza poco, perché le pareti dello stomaco potrebbero danneggiarsi o per evitare interferenze a carico del fegato, che potrebbe inattivare le sostanze terapeutiche;
  • con iniezione endovenosa: garantisce che il farmaco raggiunga livelli ottimali di concentrazione nel sangue e possa raggiungere il cancro in quantità efficaci;
  • per iniezione intramuscolare;
  • direttamente all’interno di una cavità corporea: in alcuni casi, rari e selezionati, è possibile iniettare il farmaco direttamente nella cavità colpita dalla malattia, per esempio all’interno del cranio o dell’addome;
  • per applicazione diretta sulla cute.

La modalità di somministrazione più diffusa è quella endovenosa che, di solito, avviene in ospedale. In genere le sedute sono raggruppate in cicli, al termine di ciascuno dei quali il medico procede a una rivalutazione del caso e della risposta del tumore ai farmaci.

La somministrazione endovenosa

Esistono tre procedure principali per somministrare i chemioterapici per via endovenosa:

  • Fleboclisi: Per somministrare direttamente la chemioterapia nel circolo sanguigno si può ricorrere a una  fleboclisi, con un ago inserito nel braccio o nella mano. È una soluzione comoda, ma non sempre la migliore, perché le sostanze utilizzate sono irritanti per le pareti delle vene e, con il tempo, la vena può chiudersi o infiammarsi.
  • Catetere venoso: Per evitare gli inconvenienti della somministrazione con la fleboclisi, soprattutto se sono previsti più cicli di chemioterapia, il medico può decidere di impiantare un catetere stabile, in genere in una vena sopra la clavicola denominata vena succlavia. Una cannula viene posizionata nel corso di un intervento ambulatoriale e viene lasciata in posizione fino alla fine delle cure. L’unica precauzione, in questo caso, è quella di evitare che la cannula si infetti. Per questo deve essere maneggiata solo da personale esperto e mantenuta pulita secondo le indicazioni del medico curante. La breve estremità del catetere che fuoriesce dal corpo, quando non viene utilizzata per iniettare il farmaco viene fissata e protetta con un cerotto. L’altro vantaggio di questo metodo per il malato, oltre al minor rischio di danno alla parete delle vene, è che non deve subire di volta in volta il fastidio dovuto all’introduzione dell’ago nella vena.
  • Pompa per infusione. Un’alternativa alle procedure classiche di somministrazione della chemioterapia è la pompa per infusione. Al malato è applicato un piccolo dispositivo che contiene la quantità di farmaco necessaria per più giorni. Esso è collegato a un catetere inserito in un grande vaso arterioso e immette in circolo piccolissime quantità di chemioterapico a ciclo continuo. Quando è possibile ricorrere a questa soluzione, i vantaggi sono molti. In primo luogo perché si riducono gli accessi in ospedale, in secondo luogo perché gli effetti collaterali sono ridotti, a causa del minore accumulo di farmaco nell’organismo.

Un’alternativa alle procedure classiche di somministrazione della chemioterapia è la pompa per infusione. Al malato è applicato un piccolo dispositivo che contiene la quantità di farmaco necessaria per più giorni. Esso è collegato a un catetere inserito in un grande vaso arterioso e immette in circolo piccolissime quantità di chemioterapico a ciclo continuo. Quando è possibile ricorrere a questa soluzione, i vantaggi sono molti. In primo luogo perché si riducono gli accessi in ospedale, in secondo luogo perché gli effetti collaterali sono ridotti, a causa del minore accumulo di farmaco nell’organismo.

Dosi

Quando si somministra un chemioterapico, la sua dose è generalmente espressa in mg per m2 di superficie corporea, che si calcola in base all’altezza ed al peso della persona. Questo significa che, per ogni soggetto, deve essere calcolata una dose personalizzata. Un modo alternativo per personalizzare la dose è il calcolo della dose in mg per kg di peso corporeo.

I protocolli di chemioterapia

I protocolli di chemioterapia prevedono l’alternanza fra periodi nei quali si somministra la terapia e altri, nei quali i farmaci antitumorali non sono somministrati, che servono all’organismo per “recuperare” dopo avere subito gli eventuali effetti collaterali della cura. La durata e la frequenza di questi intervalli dipendono principalmente dai seguenti fattori:

  • tipo di tumore e sue capacità di riprendere a crescere dopo essere stato danneggiato dal chemioterapico. Alcuni tumori recuperano la loro aggressività più velocemente di altri;
  • il tipo di chemioterapia impiegata;
  • risposta individuale del malato al trattamento;
  • capacità della persona di tollerare gli effetti collaterali.

Recidiva Tumorale

Tumori che inizialmente rispondono a un certo trattamento o se ne giovano, possono ripresentarsi in seguito. Le ragioni principali sono che:

  • non tutte le cellule tumorali sono raggiunte e “danneggiate” dal farmaco;
  • il tumore sviluppa una “resistenza” al farmaco, perde cioè la sua sensibilità al farmaco.

In entrambi i casi, alcune cellule tumorali sopravvivono al trattamento e dà di nuovo origine a una massa tumorale.

Resistenza al farmaco

Alcuni tumori possono essere resistenti da subito a un farmaco, cioè hanno una resistenza intrinseca, altri lo possono diventare dopo un periodo iniziale in cui il farmaco ha “funzionato”, vale a dire che ha una resistenza acquisita. La resistenza si può sviluppare nei confronti di un solo farmaco o di più farmaci contemporaneamente. Questo fenomeno di resistenza alle terapie è la causa principale dei successi abbastanza limitati ottenuti in campo oncologico. A volte, dopo un insuccesso terapeutico per inefficacia di un farmaco, si può ottenere comunque un risultato positivo cambiando il tipo di approccio farmacologico. È necessario tuttavia un periodo di osservazione.

Effetti collaterali della chemioterapia

Diarrea, nausea, vomito e danni al sistema digestivo in genere

La chemioterapia può sviluppare il suo effetto negativo sui diversi organi dell’apparato gastrointestinale, sebbene la frequenza di sviluppo di effetti collaterali vari anche di molto da un soggetto all’altro. Ciò avviene perché la chemioterapia può danneggiare le cellule che lo compongono, ma anche i nervi che controllano la digestione e la motilità. I farmaci per contrastare nausea, diarrea e stipsi devono essere prescritti dal medico. Riportiamo una serie di, consigli per alleviare alcuni disturbi, da associare eventualmente a cure specifiche concordate con lo specialista di riferimento:

Consigli per la nausea

  • evitare di cucinare e mangiare quando si avverte nausea
  • fare piccoli pasti più volte al giorno
  • bere piccole quantità d’acqua per volta

Consigli in caso di bocca secca e dolorante

  • utilizzare gel e altri prodotti indicati per questi disturbi venduti in farmacia
  • succhiare piccoli cubetti di ghiaccio
  • lavare i denti regolarmente utilizzando uno spazzolino morbido

Perdita di capelli e peli (alopecia), aumentata fragilità di pelle e unghie

La caduta progressiva e completa di peli e capelli durante la chemioterapia è un evento non costante, ma comunque piuttosto comune per alcuni protocolli di cura, che avviene quando è colpito il follicolo pilifero.

La perdita dei capelli è un effetto temporaneo, che cessa quando si interrompe la cura, consentendo la crescita di nuovi capelli, uguali ai precedenti e la capigliatura torna folta come prima della terapia. Per quanto riguarda i peli di barba, baffi, sopracciglia e peli pubici, se soggetti a caduta, ricrescono completamente entro 3-6 mesi dal termine della cura.

Anche la pelle e le unghie, come tutti i tessuti a rapido ricambio, tendono a diventare più fragili durante la terapia e richiedono attenzioni specifiche. E’ bene che il malato ne parli al medico e con il personale infermieristico del Servizio di oncologia che lo ha in cura, per ricevere i consigli più appropriati e, se il disagio psicologico che si prova a causa della mancanza dei capelli è forte, è bene rivolgersi a uno psicologo o a un gruppo di auto-aiuto tra malati.

Consigli per affrontare l’eventuale perdita dei capelli e prevenire danni alla pelle

tagliare i capelli corti, appena si comincia la cura oncologica, perché il peso stesso della chioma ne accelera la caduta. C’è chi sceglie di utilizzare una parrucca, un fazzoletto o un cappello; non traumatizzare i capelli con shampoo o prodotti aggressivi;

  • non asciugare i capelli con l’asciugacapelli, se possibile, ed evitare tecniche di messa in piega con spazzola o bigodini;
  • il casco refrigerante è una soluzione disponibile per compensare l’effetto di alcune forme di chemioterapia, anche se non sempre ottiene risultati ottimali, ma comunque può ridurre la caduta. Si tratta di un casco pieno di ghiaccio, o di altra sostanza refrigerante, da indossare durante la seduta di chemioterapia. Esso, riducendo l’afflusso di sangue ai follicoli dei capelli, limita anche la quantità di farmaco che vi arriva;
  • se si utilizza la parrucca per molte ore al giorno e in estate, lavare la cute del capo con un detergente delicato e proteggerla con una crema idratante. Vanno bene anche prodotti per bambini;
  • mantenere la pelle morbida e nutrita utilizzando creme idratanti con fattore di protezione solare almeno pari a 15, anche in inverno;
  • fissare le unghie con uno smalto indurente per evitare che si spezzino.

Effetti sul midollo osseo

Il midollo osseo, se danneggiato dalla chemioterapia, modifica la produzione delle cellule del sangue: globuli bianchi, globuli rossi e piastrine. La carenza di globuli rossi causa anemia, la diminuzione di globuli bianchi provoca una riduzione delle difese immunitarie, il calo delle piastrine altera la coagulazione del sangue.

Carenza di globuli bianchi (Neutropenia)

I globuli bianchi scendono in genere in modo importante nel periodo compreso tra 7 e 14 giorni dalla somministrazione della chemioterapia. Questo è il momento più critico, in cui fare particolare attenzione a prevenire eventuali infezioni. Inoltre, è bene rivolgersi immediatamente al medico se la temperatura corporea supera i 38 °C; potrebbe decidere di somministrare subito antibiotici per prevenire infezioni più gravi.

Consigli per condizioni di riduzione delle difese immunitarie

  • Lavare spesso le mani;
  • evitare i luoghi molto affollati, il contatto con i bambini, portatori a volte di infezioni potenzialmente gravi per un individuo con ridotte difese immunitarie;
  • non usare i mezzi pubblici, o almeno evitare le ore di punta, e indossare una mascherina;
  • evitare le piscine;
  • far visitare regolarmente i propri animali domestici per verificare che siano sani;
  • prevenire le infezioni polmonari da funghi, soprattutto quelle provocate da un fungo denominato aspergillo, che si trova nelle foglie umide, nel terriccio, nei depositi di materiale edile e, in generale, nei vegetali in decomposizione;
  • condividere con il medico curante la scelta di sottoporsi alla vaccinazione antinfluenzale in via preventiva.

Anemia

L’anemia si manifesta con estrema stanchezza e mancanza di respiro. Se i livelli di emoglobina nel sangue scendono oltre un certo limite, il medico può prescrivere alcuni farmaci, come l’eritropoietina, che favoriscono la produzione dei globuli rossi. Talvolta possono essere necessarie anche le trasfusioni.

Riduzione delle piastrine

Particolare attenzione va posta ai rischi di emorragia: bisognerebbe evitare di praticare attività fisiche ed esercizi a rischio di traumi, così come è necessario rivolgersi immediatamente al pronto soccorso se si presentano sanguinamenti dal naso, dalla bocca o dall’ano.

Perdita temporanea e parziale o permanente e totale della fertilità

La fertilità può essere compromessa solo temporaneamente, o, in maniera definitiva, a causa delle cure per il cancro.

  • Proprio i grandi successi ottenuti nella cura di tumori che in passato avevano basse percentuali di sopravvivenza, hanno creato una popolazione ampia di “sopravvissuti” alle neoplasie, nei quali la funzione riproduttiva è soppressa o molto limitata dalle cure antitumorali alle quali sono stati sottoposti.
  • Per l’uomo, se le cure da somministrare espongono al rischio di infertilità permanente, può essere utile procedere alla conservazione del liquido seminale presso centri di riproduzione assistita, prima di iniziare la chemioterapia, per avere la possibilità di avere figli dopo la guarigione del cancro.
  • Per la donna in età fertile esistono vari metodi per preservare la fertilità. I Centri specializzati possono collaborare con gli specialisti che seguono la patologia tumorale per scegliere il metodo e il momento per eseguire le procedure più adatti a ciascun caso, in modo da non interferire con la cura della neoplasia.
  • Preservare la fertilità è importante in qualsiasi soggetto affetto da tumore in età fertile, che si debba sottoporre a trattamenti potenzialmente dannosi per la funzione riproduttiva. Particolare attenzione va dedicata ai bambini e agli adolescenti curati per tumori che rischiano di renderli sterili.
  • È bene sapere che i farmaci chemioterapici possono, in alcuni casi, provocare danni al feto. Se si è in età fertile è pertanto fondamentale ricorrere a un sistema contraccettivo.
  • La maggior parte dei farmaci chemioterapici non passa nelle secrezioni vaginali e nello sperma; tuttavia, per maggior sicurezza, alcuni medici potrebbero consigliare l’uso di un preservativo per evitare di trasmettere anche dosi infinitesime di sostanze farmacologicamente attive con il rapporto sessuale.

Vedere anche nella sezione: Il Cancro

Bibliografia

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  • www.airc.it