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Terapia della forma localizzata del cancro del rene

Terapia della forma localizzata del cancro del rene

Chirurgia

La rimozione chirurgica del tumore è il trattamento di primo livello per le forme localizzate all’organo, salvo specifiche problematiche che ne impediscono l’esecuzione. Non hanno fornito risultati altrettanto buoni soluzioni alternative come, ad esempio, la sorveglianza attiva. Gli approcci chirurgici sono, in generale, di due tipi: la nefrectomia radicale, cioè l’asportazione completa dell’organo dove è presente la neoplasia, e la chirurgia conservativa d’organo. Quest’ultima di definisce in inglese “nephron-sparing surgery”, cioè chirurgia che risparmia il nefrone, e consiste nell'asportazione della lesione neoplastica, insieme a una parte più o meno estesa del tessuto sano che la circonda, lasciando in sede la parte rimanente dell’organo. In passato questo tipo di intervento è stato riservato ai casi nei quali la rimozione completa dell’organo avrebbe reso necessaria la dialisi, come ad esempio nelle persone con un solo rene o in quelle con tumori presenti in ambedue i reni. Nelle casistiche nelle quali si è adottata questa soluzione, si sono avuti risultati simili a quelli della nefrectomia radicale, rilevando anche riduzioni del danno al rene, del rischio cardiovascolare e della mortalità generale. Per questo, lo stesso approccio è stato esteso ai casi nei quali il cancro non aveva interessato anche l’altro rene e ora la nefrectomia parziale, è l’approccio di prima scelta nei tumori in stadio T1, se eseguibile. Quando si opta per la nefrectomia radicale, si rimuove il rene insieme al grasso che lo circonda, contenuto in una struttura chiamata fascia perirenale. Dibattuta l’eliminazione dei linfonodi associati all’organo. La nefrectomia radicale può essere eseguita anche con tecnica laparoscopica nei casi caratterizzati da un stadio definito T1-T3a, in quanto i dati raccolti a lungo termine non dimostrano differenze fra l’applicazione di tale approccio, rispetto all’intervento tradizionale, in termini di radicalità della rimozione del cancro, di sopravvivenza correlata al tumore e di sopravvivenza globale, a fronte di una più bassa frequenza di complicanze. Nelle persone con cancro del rene nelle quali non può eseguita la rimozione chirurgica, si può usare l’embolizzazione dei vasi che irrorano la neoplasia. Tale approccio può controllare la sintomatologia locale, riducendo il dolore e l'ematuria, ma non migliora la sopravvivenza complessiva. I casi di carcinoma del rene sottoposti a chirurgia radicale devono essere seguiti con protocolli ben definiti per identificare precocemente eventuali recidive, verificare la comparsa di complicanze post-operatorie e controllare la funzionalità renale. La frequenza delle recidive è di circa il 50% e un’insufficiente funzione renale è più probabile che si presenti nei casi nei quali, oltre al cancro del rene che è stato operato, erano presenti anche diabete mellito e ipertensione e in quelli nei quali, dopo l’intervento, si sono rilevati aumenti delle concentrazioni di creatinina nel sangue. In questi ultimi, i valori di creatinina vanno misurati già dopo 4-6 settimane dall'intervento chirurgico. Particolare attenzione alla funzionalità renale va posta nel malato anziano. Non ci sono protocolli di verifica universalmente applicati per i malati operati e, quindi, gli approcci vanno adattati al profilo di rischio individuale di sviluppare recidive o insufficienza renale.

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Chemioterapia

Negli ultimi 30 anni si è lavorato molto alla messa a punto di una strategia pratica ed efficace per la terapia adiuvante del carcinoma del rene per la quale sono stati valutati: l’interferone alfa (IFN-α), l’interleuchina 2 (IL-2), usati singolarmente o in combinazione, e i vaccini. Le ricerche randomizzate che hanno valutato il ruolo dell’IFN-α e dell’IL-2 ad alte dosi e la combinazione IFN-α+IL-2 nell’ambito dell’approccio adiuvante non hanno dimostrato alcuna differenza, in termini di sopravvivenza complessiva, fra la strategia sequenziale e la sola terapia chirurgica. Una revisione sistematica della letteratura sull’argomento, con metanalisi dei risultati degli studi, ha rilevato effetti peggiorativi della terapia adiuvante con citochine e un effetto positivo dei vaccini. I farmaci a bersaglio molecolare hanno fornito risultati contrastanti, mentre più incoraggianti sono stati quelli ottenuti con i nuovi farmaci immunoterapici, inibitori di PD1- PDL1. Nei casi di neoplasia renale localmente avanzata non operabile chirurgicamente, è stata valutata l’efficacia della terapia sistemica neoadiuvante. Su piccole casistiche poco omogenee, i farmaci anti-angiogenetici hanno determinato, a volte, la stabilizzazione o la riduzione delle dimensioni del tumore primario o delle metastasi ai linfonodi, con un buon profilo di sicurezza. Ulteriori ricerche dovranno confermare tali evidenze.

Vedere anche nella sezione Cancro del Rene

Tommaso Sacco

Riferimenti

  • https://www.aiom.it/linee-guida/linee-guida-aiom-2018-tumori-del-rene/
  • https://www.cancer.org/cancer/kidney-cancer.html
  • https://www.aimac.it/libretti-tumore/cancro-rene
  • RJ Motzer e coll. Avelumab plus Axitinib versus Sunitinib for Advanced Renal-Cell Carcinoma. N Engl J Med. 2019 Feb 16.