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Sindrome da antifosfolipidi primaria e riproduzione

Parere degli esperti |time pubblicato il
Sindrome da antifosfolipidi primaria e riproduzione

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La sindrome da antifosfolipidi (APS o sindrome di Hughes) è una malattia sistemica autoimmune che si caratterizza per eventi trombotici ripetuti ed eventi ostetrici sfavorevoli in presenza di alcuni anticorpi specifici (lupus anticoagulant, anti-beta2-glicoproteiona-I e/o anticardiolipina) contro alcune proteine delle membrane cellulari.

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Diversamente dalla maggior parte delle trombofilie congenite, la trombosi può interessare sia il distretto venoso sia quello arterioso, soprattutto le vene profonde degli arti inferiori o le arterie del distretto cerebrale ma anche distretti strani e inusuali. Meno dell’1% dei pazienti, in genere dopo un evento scatenante come un'infezione, può sviluppare una forma catastrofica con interessamento successivo in breve tempo di più distretti vascolari e in questo caso la mortalità può raggiungere il 50%. Dall'1% al 5% dei soggetti portatori di valori anticorpali significativi non ha mai sviluppato sintomi. Sul versante ostetrico si possono verificare aborti ripetuti o tardivi senza spiegazione o complicanze come il parto prematuro o l'eclampsia. Sintomi più rari ma da tenere in considerazione sono la trombocitopenia, le ulcere cutanee o gli attacchi ischemici transitori. Le conoscenze cliniche non si accompagnano a una comprensione altrettanto approfondita sul versante patogenetico e la diagnosi segue la sintomatologia (criteri di Sapporo, 1999) o i dati di laboratorio (consensus di Sydney, 2006). La determinazione dei livelli anticorpali deve essere rigorosa: i lupus anticoagulant devono essere verificati in almeno due occasioni e bisogna accertarsi della non interferenza di eventuali anticoagulanti contenenti eparina; gli anticorpi anticardiolipina devono essere presenti a titolo medio-alto (>40 gpl) e quelli anti-beta2-glicoproteina-I devono avere un titolo >99%ile per essere significativi e diagnostici. Inoltre deve essere sempre prevista una verifica a distanza di almeno 12 settimane e deve essere tenuto in considerazione che il rischio trombotico aumenta se sono presenti contemporaneamente più tipi di anticorpi. I pazienti che presentano sintomatologia tipica in assenza di dati di laboratorio confermativi vengono definiti da alcuni come APS sieronegativi. In ogni caso si assiste a una inibizione della normale attività anticoagulante (sistema della proteina C soprattutto) e a una trasformazione della superficie dell'endotelio in senso procoagulante, il che scatena gli eventi.

La terapia cronica con antagonisti della vitamina K è la più diffusa terapia per pazienti con APS trombotica recidivante.

La presenza della sindrome da antifosfolipidi non riduce di per sé la fertilità anche se alcuni autori riportano un aumento dei fallimenti di impianto dato che un sistema immunitario variato potrebbe compromettere la tolleranza verso gli antigeni paterni del prodotto del concepimento. Altre ipotesi suggeriscono effetti diretti sul trofoblasto, sugli ovociti o sul processo di decidualizzazione, ma necessitano conferme. Quello che è certo è che gli eventi ostetrici sfavorevoli sono aumentati in modo significativo; un counceling preventivo approfondito è quindi indispensabile per ridurre i rischi depressivi soprattutto se in presenza di eventi negativi precedenti. I fisiologici tempi di attesa dopo gli insuccessi e i periodi di riposo anche dall'attività sessuale post trombosi riducono inoltre le tempistiche della ricerca di prole.

L'iperestrogenismo indotto dall'iperstimolazione ovarica in corso di procedure di PMA e allo stato gravidico richiedono una scoagulazione preventiva che minimizzi i rischi di trombosi venosa (eparina a basso peso molecolare) e arteriosa (cardioaspirina, raccomandata dalla maggior parte ma non da tutte le linee guida). L'idroclorochina, le statine e le terapie mirate sulle cellule B (rituximab) che sono state usate nella terapia della APS non hanno ampia diffusione nelle pazienti in ricerca di prole e in gravidanza. Talvolta, durante le terapie di induzione della crescita follicolare multipla vengono utilizzati inibitori dell'aromatasi (soprattutto in soggetti con precedenti di neoplasia ormonosensibile si associa tamoxifene, anastrazolo o letrozolo); in questi casi è possibile una esacerbazione della sintomatologia da antifosfolipidi, il che suggerisce un possibile ruolo degli estrogeni come fattore protettivo.

Sul piano della trasmissibilità genetica, suggerita dalla frequente presenza di numerosi casi nello stesso nucleo famigliare, si ipotizza al momento per la forma primaria, cioè non associata ad altre malattie autoimmuni, solo l'ereditarietà di una predisposizione attivata successivamente solo in alcuni soggetti da specifici stimoli antigenici. Non viene indicata quindi alcuna diagnosi prenatale o preimpianto specifica per i portatori della predisposizione mentre lo stato gravidico dei soggetti affetti deve essere monitorato in modo pluridisciplinare dato il noto stato pretrombotico della gestazione e soprattutto del puerperio.

Dott. Maurizio Bini - SSD Diagnosi e Terapia della sterilità e crioconservazione; ASST Grande Ospedale Metropolitano, Niguarda Cà Granda, Milano

Bibliografia di riferimento

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