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Quadro ed evoluzione clinica della sindrome di Prader Willi

Parere degli esperti

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Quadro ed evoluzione clinica della sindrome di Prader Willi
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La sindrome di Prader Willi è una patologia congenita multisistemica che costituisce la causa più comune di obesità sindromica su base genetica. È causata da differenti meccanismi genetici che portano all'assenza di espressione dei geni paterni, normalmente attivi, presenti nella regione del cromosoma 15 (15qll-13). Colpisce circa un neonato ogni 15.000. Le manifestazioni cliniche sono molto variabili e cambiano a seconda dell’età dell’individuo affetto. In particolare possiamo distinguere due fasi:

  1. Dalla gestazione ai 2 anni circa: il feto (e poi il neonato) manifesta una marcata ipotonia muscolare (riduzione della potenza muscolare), con riduzione della motilità fetale e successivamente riduzione dei movimenti del neonato, accompagnati a difficoltà dell’alimentazione, poiché si riduce la capacità di suzione. In alcuni casi può essere necessaria la nutrizione tramite appositi presidi, come il sondino naso-gastrico o la nutrizione parenterale. La ridotta alimentazione in questa fase determina un ridotto accrescimento e un ritardo psicomotorio.
  2. Oltre i 2 anni di età: l’ipotonia muscolare progressivamente si risolve. Compare una spiccata iperfagia associata a ossessione verso il cibo che caratterizzerà l’intera esistenza di questo tipo di pazienti. L’iperfagia è la tendenza a ingerire qualsiasi tipo di alimento (anche se avariato o scaduto) e in quantità notevoli, con conseguenze immediate (dovute alla quantità/qualità di cibo ingerito) e a lungo termine (obesità e malattie correlate).

Dal punto di vista anatomico le alterazioni predominanti sono causate da una disfunzione dell’ipotalamo, la regione del sistema nervoso centrale che regola varie attività (dal ritmo sonno/veglia alla regolazione dell’appetito alla temperatura corporea) e agisce da tramite tra l’encefalo e l’ipofisi, regolando di fatto l’intero apparato endocrino. Nella s. di Prader Willi vi sono alterazioni di questa regione che si ripercuotono su tutte queste attività e sull’assetto ormonale, in particolare:

  • Deficit di ormone della crescita (GHD): con ridotta crescita staturale nella fase infantile e puberale e con alterazione del normale rapporto massa magra/massa grassa a favore di quest’ultima. Il deficit di GH determina inoltre un’aumentata fragilità ossea e patologie cardiopolmonari. La diagnosi di GHD può essere posta tramite alcuni di test da stimolo, il più comune dei quali è quello che utilizza GHRH e arginina, sostanze che stimolano il rilascio di ormone della crescita da parte dell’ipofisi.
  • Ipogonadismo: dovuto sia a una mancata secrezione ormonale da parte dell’asse ipotalamo-ipofisi, sia a frequente criptorchidismo (ovvero ritenzione in cavità addominale di uno o entrambi i testicoli). Questo si traduce in organi genitali iposviluppati, mancata comparsa della pubertà e alterazioni metaboliche.
  • Ipotiroidismo: ovvero deficit di ormone tiroideo causato sia da un mancato stimolo alla produzione di ormone da parte dell’ipotalamo/ipofisi, sia a un ridotto funzionamento della ghiandola tiroidea. L’ipotiroidismo, causando un rallentamento di tutte le attività metaboliche dell’organismo, contribuisce insieme agli altri fattori all’insorgenza e al peggioramento dell’obesità. Viene diagnosticato attraverso il dosaggio di FT3, FT4 e TSH, i primi due prodotti direttamente dalla tiroide, l’ultimo prodotto dall’ipofisi con funzione di stimolo sulla ghiandola tiroidea.
  • Iposurrenalismo: sono possibili crisi di iposurrenalismo in condizioni di stress in generale e in corso di patologia gastroenterologica acuta in particolare. Il test di elezione per diagnosticare questo disturbo è il test all’ACTH (ormone stimolante la corticale della ghiandola surrenale). Tuttavia anche in pazienti con test nella norma possono verificarsi crisi surrenaliche, in occasione di stress o eventi acuti. La crisi surrenalica si presenta con astenia marcata, ipotensione e disidratazione.
  • Obesità e malattie metaboliche: causate da più fattori, quali deficit ormonali (testosterone, GH e ormoni tiroidei) e iperfagia. Per valutare lo stato metabolico è possibile utilizzare dosaggi del sangue come glicemia e insulinemia a digiuno (o test standardizzati come il test di tolleranza al carico orale di glucosio) e test clinici come la plicometria.
  • Scoliosi e osteoporosi: causate da bassi livelli di GH e testosterone. L’aumentata fragilità ossea unita al peso eccessivo espone questi pazienti a un aumentato rischio di frattura vertebrale. Lo studio dell’osteoporosi prevede la misurazione della densità ossea attraverso la MOC (mineralometria ossea computerizzata).
  • Aspetti psicologici: è necessario uno screening per disturbi della personalità, psicosi e depressione. Può essere presente, inoltre, un ritardo cognitivo più o meno marcato, legato sia alle alterazioni del sistema centrale sia al ritardo di crescita, all’ipotonia muscolare e alle difficoltà di alimentazione della prima infanzia. Può essere presente una certa dose di aggressività, legata anche alla ricerca compulsiva del cibo, per cui si rende necessaria un’adeguata preparazione delle persone che assistono il paziente.
  • Rischio operatorio aumentato: causato da risposta anomala ai farmaci ipnotici, difficoltà nelle manovre ventilatorie per dismorfismi facciali e problemi di ipossia, del controllo della respirazione e della termoregolazione. Queste problematiche si manifestano con maggior frequenza e gravità nei soggetti obesi, che possono presentare apnee ostruttive e con esse ipertrofia e insufficienza ventricolare destra da ipertensione polmonare, condizioni che richiedono una preventiva valutazione cardiologica e pneumologica. L’ipertermia maligna è una condizione indotta da miorilassanti depolarizzanti (come la succinilcolina), che dovrebbero essere utilizzati solo in mancanza di alternative e sotto stretto controllo. Questi farmaci inducono inoltre una salivazione densa che può rendere più difficile l’estubazione.

Una diagnosi precoce consente di prevenire e limitare l’obesità e le complicanze connesse e di integrare i deficit ormonali con opportune terapie sostitutive, contribuendo in modo determinante al miglioramento della prognosi di questi pazienti.

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Antonio Mancini - Dipartimento di Scienze Mediche, Divisione di Endocrinologia Università Cattolica del Sacro Cuore, Roma

Letture consigliate

  • Cassidy SB, Driscoll D. Prader-Willi syndrome. Eur J Hum Genet 2009;17:3-13.
  • Chiumello G, Crinò A, Franzese A, Grugni G, Romano C, Salvatoni A. La sindrome di Prader-Willi Raccomandazioni cliniche. Federazione Nazionale Sindrome di Prader-Willi
  • Jin DK. Systematic review of the clinical and genetic aspects of Prader-Willi syndrome. Korean J Pediatr 2011;54(2):55-63.