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Varicocele e sterilità: cosa pensa l’esperto

Parere degli esperti

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Varicocele e sterilità: cosa pensa l’esperto
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Il varicocele è la dilatazione del sistema venoso spermatico che drena il testicolo. L’incidenza del varicocele nella popolazione generale è di circa il 15%. Diverse sono le cause che sono ritenute responsabili della sua comparsa: quella più probabile (causa idiopatica) è che sia dovuto a una insufficiente competenza dei meccanismi valvolari e antireflusso dei vasi venosi del testicolo. Questo determinerebbe un aumento della temperatura a livello del testicolo e la liberazione di sostanze che possono danneggiare la produzione degli spermatozoi. Solo in casi rari esso può essere dovuto a compressione delle vene spermatiche da parte di una massa retroperitoneale.

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L’importanza clinica del varicocele è dovuta al fatto che è stato riconosciuto come una delle principali cause di infertilità maschile [1]. La sua prevalenza tra gli uomini infertili è tra il 25 e il 35%. Già nell’antichità era stata messa in evidenza la relazione tra infertilità e varicocele, confermata anche dall’evidenza che la sua correzione chirurgica era in grado di migliorare la qualità del liquido seminale. Importante sottolineare però il dato che la presenza di varicocele non sempre è associata ad alterazioni del seme: solo il 20% dei maschi con varicocele presenta anche difficoltà nel concepimento. Questo dato rappresenta per noi medici ginecologi esperti in procreazione medicalmente assistita (PMA) un elemento molto importante nella valutazione iniziale e nel follow-up della coppia infertile. Innanzitutto, di fronte a uno spermiogramma che presenta dei valori alterati riguardo al numero, alla motilità e alla forma degli spermatozoi (oligo-asteno-teratospermia) è opportuno indirizzare il paziente allo specialista andrologo per un’accurata visita al fine di diagnosticare o escludere la presenza di varicocele. Ricordiamo che la diagnosi è basata in prima istanza sulla valutazione clinica, quindi sulla palpazione, e confermata eventualmente da un esame strumentale (ecocolordoppler). Di fronte a una diagnosi di varicocele, la domanda cardine che il paziente pone al medico è se sia opportuno e utile intervenire con la correzione chirurgica.

La letteratura dimostra che in particolare la microchirurgia può avere esiti favorevoli sul miglioramento della qualità del seme, valutabili comunque a distanza di almeno 3-6 mesi [2,3]. Nel maschio con alterazioni del seme si può consigliare quindi di intervenire ma solo se la partner femminile non presenta a sua volta cause di infertilità non correggibili (per esempio una riserva ovarica ridotta o tube chiuse). Infatti l’intervento di correzione del varicocele ha senso nell’ottica di offrire buone probabilità di ripristinare una fertilità spontanea o, al più, in previsione di tecniche di procreazione medicalmente assistita di 1° livello consistenti in semplici inseminazioni intrauterine (IUI). Nel caso ci siano fattori di infertilità anche da parte della donna e sia quindi più opportuno procedere con tecniche di 2° livello quale la fecondazione in vitro (FIVET), la correzione del varicocele non presenta grande utilità. Anche in situazioni di completa assenza di spermatozoi nel liquido seminale (azoospermia) associata a varicocele, e solo dopo aver escluso altre cause, l’intervento chirurgico può portare al recupero di spermatozoi nell’eiaculato e in alcuni casi si sono avuti anche concepimenti spontanei [4]. Nell’adolescente vi sono pareri non univoci sull’indicazione al trattamento chirurgico, ma esso può essere preso ragionevolmente in considerazione qualora si riscontri una progressiva riduzione dello sviluppo testicolare (monitorato regolarmente nel tempo) oppure in presenza di varicocele bilaterale palpabile o sintomatico perché tali elementi possono avere effetti sulla fertilità futura. In questo caso viene sottolineata l’importanza di una diagnosi precoce, che si traduce nel sottoporre regolarmente gli adolescenti a uno screening andrologico come prevenzione. Al contrario, non vi è alcuna indicazione ai fini della fertilità a trattare chirurgicamente il varicocele nei casi in cui il liquido seminale sia normale.

Ellade Guermandi - Fondazione Policlinico S. Matteo, Pavia

Bibliografia

  1. World Health Organization. The influence of varicocele on parameters of fertility in a large group of men presenting to infertility clinics. Fertil Steril 1992;57:1289-93.
  2. Al Bakri A, Lo K, Grober E, et al. Time for improvementin semen parameters after varicocelectomy. J Urol 2012;187:227-31.
  3. Fukuda T, Miyake H, Enatsu N, et al. Assessment of time-dependent changes in semen parameters in infertile men after microsurgical varicocelectomy. Urology 2015;86:48-51.
  4.  Esteves ES, Miyaoka R, Roque M, et al. Outcome of varicocele repair in men with nonobstructive azoospermia: systematic review and meta-analysis. Asian J Androl 2016;18:246-253.