Varicocele: classificazione e terapia

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Varicocele: classificazione e terapia

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il varicocele è una condizione fisiopatologica caratterizzata da un’alterazione del drenaggio venoso testicolare determinante la comparsa di ectasie venose a carico del plesso pampiniforme del funicolo spermatico [1]. Viene tradizionalmente considerato come una delle cause più frequenti di infertilità maschile. Il varicocele clinico, cioè quello rilevabile all’esame obiettivo, rappresenta una affezione di frequente riscontro, interessando circa il 10% dei maschi adulti; tale percentuale tuttavia sale a circa il 30% se consideriamo il varicocele subclinico, cioè quello non apprezzabile all’esame clinico ma rilevabile soltanto attraverso una ecografia testicolare [2]. La prevalenza di tale condizione risulta rara alla nascita e aumenta in epoca puberale, raggiungendo un picco di incidenza nella fascia di età compresa tra i 10 e i 15 anni, per poi rimanere sostanzialmente costante nelle varie fasce di età [3].

Il varicocele primitivo e il varicocele secondario

Il varicocele viene distinto in una forma primitiva e una secondaria. Il varicocele primitivo o idiopatico è quello di più frequente riscontro, e nella maggior parte dei casi si presenta a sinistra (90-95% dei casi), questo è probabilmente dovuto a differenze anatomiche fra i due distretti vascolari gonadici. La vena gonadica di sinistra drena, infatti, ad angolo retto nella vena renale omolaterale. Presenta inoltre un decorso più lungo e quindi maggiore è la pressione idrostatica e la resistenza al flusso venoso a tale livello. Al contrario, la vena gonadica di destra, più breve, drena con un angolo acuto direttamente in vena cava inferiore. Talvolta il varicocele può essere bilaterale o più raramente monolaterale destro. In quest’ultimo caso, seppur raramente, può essere determinato da un ostacolo al ritorno venoso secondario a processi espansivi retroperitoneali, tumori renali e/o trombosi cavale per cui si parla di varicocele secondario [1]. In accordo alla classificazione di Coolsaet, il varicocele in relazione al tipo di reflusso venoso viene distinto in tre classi:

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  • tipo I o da reflusso reno-spermatico (o intrafunicolare), che rappresenta la forma di più frequente riscontro
  • tipo II o da reflusso iliaco-spermatico (o extrafunicolare) più raro
  • tipo III o misto (da reflusso sia intra- sia extrafunicolare) [4].

Fattori considerati predisponenti lo sviluppo del varicocele sono:

  • l’insufficienza venosa valvolare primitiva, predisposizione genetica spesso a carattere familiare, caratterizzata di frequente dalla comparsa di ectasie venose anche in altri distretti anatomici (ad es. vene varicose agli arti inferiori, ectasia del plesso emorroidario) [5]
  • la pinza aorto-mesenterica o sindrome del Nutcracker alto (o sindrome dello Schiaccianoci) determinata dalla compressione della vena renale sinistra fra l’arteria mesenterica superiore e l’aorta. Questo porta a un aumento pressorio in vena renale sinistra e quindi in vena gonadica, responsabile del reflusso venoso reno-spermatico (tipo I sec. Coolsaet)
  • la pinza iliaco-testicolare o sindrome del Nutcracker basso, determinata dallacompressione dell’arteria iliaca comune di destra sulla vena iliaca comune di sinistra responsabile di reflusso venoso iliaco -testicolare (tipo II sec. Coolsaet). Le due tipologie di reflusso possono a volte coesistere e in tal caso viene classificato come reflusso venoso di tipo misto (tipo III sec. Coolsaet) [4,5].

Varicocele e infertilità: i meccanismi fisiopatologici

I meccanismi fisiopatologici attraverso cui il varicocele determina in molti casi una compromissione della fertilità maschile non sono stati ancora completamente definiti e probabilmente sono multifattoriali. È stato ipotizzato che il rallentato flusso ematico nel distretto venoso ectasico del plesso pampiniforme provocherebbe a livello testicolare una condizione di stasi venosa. Quest’ultima avrebbe come conseguenza aumento della temperatura scrotale, ridotta clearance e maggior diffusione a livello testicolare di metaboliti surrenalici (catecolamine, renina), ipossia locale e danno ossidativo [6]. Tutti questi eventi possono influenzare in senso negativo la spermatogenesi e raramente anche la steroidogenesi testicolare con conseguente possibile insorgenza nei casi più severi anche di ipogonadismo [6].

La diagnosi di varicocele: l’anamnesi e l’esame obiettivo

La diagnosi del varicocele si basa sull’anamnesi: spesso si tratta di una condizione asintomatica, frequentemente diagnosticata durante un’ecografia scrotale condotta per lo studio dell’infertilità maschile [7]. Talvolta può essere presente una sintomatologia gravativa o di discomfort a livello testicolare che può accentuarsi in ortostatismo, in seguito a sforzi fisici o durante l’attività sportiva. L’esame obiettivo del paziente, oltre a valutare i caratteri sessuali primari e secondari e il volume dei testicoli, deve essere condotto sia in clino- che in ortostatismo, a riposo e durante la manovra di Valsalva [7]. Queste manovre, attraverso un aumento della pressione endoaddominale, permettono di apprezzare meglio la presenza delle ectasie venose del plesso pampiniforme.

La classificazione clinica del varicocele

Da un punto di vista clinico la classificazione del varicocele secondo Dubin e Amelar è quella più utilizzata [1]. In accordo con tale classificazione, il varicocele viene distinto in:

  • varicocele subclinico cioè non apprezzabile clinicamente ma soltanto alla diagnostica per immagini
  • varicocele di I grado, apprezzabile alla palpazione solo durante la manovra di Valsalva
  • varicocele di II grado quando è palpabile già a riposo
  • varicocele  di III grado quando è visibile già all’ispezione [1].

La diagnosi di varicocele: gli esami strumentali

Talvolta all’esame clinico può essere rilevata una ipotrofia della gonade omolaterale. La valutazione del volume della gonade può essere effettuata con orchidometro di Prader, sebbene questa valutazione nella pratica clinica risulti ormai poco utilizzata e sostituita dall’esame ecografico testicolare, molto più accurato.L’ecografia scrotale con ecocolordoppler dei vasi spermaticirappresenta infatti la metodica di imaging più accurata per la diagnosi del varicocele, permette di valutare inoltre il volume della gonade, la presenza delle vene ectasiche a carico del plesso pampiniforme e di quantificare al tempo stesso la gravità del reflusso venoso [8]. Diversi criteri di classificazione del reflusso sono stati proposti (Dubin, Hirsch) anche se la classificazione in 5 stadi secondo Sarteschi rimane quella più utilizzata [8].

La valutazione del possibile impatto del varicocele sulla fertilità viene invece valutata con lo spermiogramma che rappresenta un esame fondamentale in quanto consente di determinare l’eventuale presenza di alterazioni dei parametri seminali caratterizzate da gradi variabili di oligo-asteno-teratozoospermia [9]. Poiché l’esame del liquido seminale influenzerà la scelta terapeutica, risulta fondamentale, per una corretta interpretazione dei risultati, che questo esame venga condotto in maniera standardizzata, rispettando le disposizioni suggerite nel manuale di laboratorio del WHO 2010, recentemente aggiornato nella sua sesta edizione [10,11]. Oltre allo spermiogramma, a seconda dei casi come ad esempio in presenza di ipotrofia testicolare, possono essere suggerite altre valutazioni. Tra queste si annoverano: la determinazione dei livelli sierici di testosterone, delle gonadotropine e dei parametri seminali non convenzionali come la frammentazione spermatica [12].

La cura del varicocele

Non sempre il varicocele è responsabile di infertilità maschile. Pertanto, al fine di ridurre le possibilità di overtreatment, il trattamento di questa condizione in accordo alle linee guida della European Association of Urology (EAU) 2021 viene raccomandato soltanto in presenza di varicocele clinicamente apprezzabile e alterazioni dei parametri seminali [13]. In particolare, il trattamento viene raccomandato negli adolescenti:

  • quando la presenza di varicocele si associa a ipotrofia o alterato sviluppo della gonade omolaterale
  • nei soggetti infertili quando associato ad alterazione dei parametri seminali o altre cause di infertilità maschile idiopatica in coppie dove la partner femminile ha una buona riserva ovarica [13].

Il trattamento del varicocele clinico, sempre in accordo alle linee guida EAU ma con grado di raccomandazione debole, può essere preso in considerazione anche in soggetti con elevato indice di frammentazione spermatica, infertilità idiopatica, poliabortività o storia di fallimento di tecniche di riproduzione assistista [13].

Il trattamento, invece, non è raccomandato in presenza di varicocele subclinico, cioè rilevabile solo all’ecografia o in presenza di normali parametri seminali [13]. Anche le linee guida sulla gestione clinica dell’infertilità promosse dalla Società Italiana di Riproduzione Umana (SIRU), alla luce delle nuove evidenze fornite dalle revisioni sistematiche della letteratura sul trattamento del varicocele, hanno provveduto ad aggiornare le raccomandazioni del National Institute of Health and Clinical Excellence (NICE) in tema di riproduzione [14]. In accordo alle linee guida SIRU, ancora in corso di pubblicazione, il trattamento del varicocele può essere considerato per incrementare le probabilità di concepimento naturale in uomini infertili con alterazioni del liquido seminale, varicocele clinicamente apprezzabile e partner di età inferiore a 35 anni con buona riserva ovarica. Inoltre, il trattamento del varicocele clinico viene esteso ai casi di infertilità maschile con indicazione a fecondazione in vitro, ivi compresi i casi di azoospermia non ostruttiva, sebbene questa indicazione necessiti di ulteriori evidenze di letteratura.

La correzione del varicocele, quando indicata, si avvale di trattamenti chirurgici tradizionali condotti in anestesia locoregionale che prevedono la legatura e la sezione della vena spermatica e dei vasi venosi ectasici del plesso pampiniforme, preservando l’arteria e i vasi linfatici del funicolo spermatico (varicocelectomia inguinale o sub-inguinale, laparoscopica o microchirurgica) [15]. In alternativa il trattamento si avvale di tecniche mini-invasive di scleroembolizzazione attraverso l’introduzione, mediante cateterismo venoso retrogrado transfemorale della vena spermatica (tecnica retrograda radiologica) oppure mediante incannulamento diretto di una vena ectasica del plesso pampiniforme (tecnica anterograda sec. Tauber) di sostanze sclero-embolizzanti in grado di occludere i vasi venosi ectasici [15].

Tutti questi trattamenti, condotti in anestesia locale, rappresentino valide opzioni terapeutiche associate a percentuali basse sia di complicanze (atrofia testicolare, ematomi, infezioni, idrocele) che di recidiva e/o persistenza del varicocele. Ciononostante, le più recenti analisi comparative della letteratura suggeriscono che la varicocelectomia con tecnica microchirurgica inguinale o sub-inguinale sia in grado di garantire minori percentuali di recidiva e/o persistenza del varicocele [16].

Bibliografia

  1. Hamada A, Esteves SC, Agarwal A. Varicocele classification. Varicocele and Male Infertility. Springer, Cham, 2016; 37-43.
  2. Alsaikhan B, Alrabeeah K, Delouya G, Zini A. Epidemiology of varicocele. Asian J Androl. 2016;18(2):179-81.
  3. Levinger U, Gornish M, Gat Y, Bachar GN. Is varicocele prevalence increasing with age? Andrologia. 2007 Jun;39(3):77-80.
  4. Coolsaet B. A New Classification of Left-Sided Varicoceles Based on Venography. In: Schulman C.C. (eds) Advances in Diagnostic Urology. Springer, Berlin, Heidelberg 1981.
  5. Nistal M, González-Peramato P, Serrano A, Regadera J. Fisiopatología del testículo infértil. Etiopatogénia del varicocele [Physiopathology of the infertile testicle. Etiopathogenesis of varicocele]. Arch Esp Urol. 2004;57(9):883-904.
  6. Jensen CFS, Østergren P, Dupree JM, et al. Varicocele and male infertility. Nat Rev Urol. 2017;14(9):523-33.
  7. Fretz PC, Sandlow JI. Varicocele: current concepts in pathophysiology, diagnosis, and treatment. Urol Clin North Am 2002;29(4):921-37.
  8. Freeman S, Bertolotto M, Richenberg J, et al.; members of the ESUR-SPIWG WG. Ultrasound evaluation of varicoceles: guidelines and recommendations of the European Society of Urogenital Radiology Scrotal and Penile Imaging Working Group (ESUR-SPIWG) for detection, classification, and grading. Eur Radiol. 2020;30(1):11-25.
  9. Hauser R, Paz G, Bothchan A, et al. Varicocele and male infertility: part II: varicocele: effect on sperm functions. Human Reprod uOpdate 2001;7(5): 482-5.
  10. Lu JC, Huang YF, Lü NQ. [WHO Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen: its applicability to andrology laboratories in China]. Zhonghua Nan Ke Xue. 2010 Oct;16(10):867-71.
  11. Kandil H, Agarwal A, Saleh R, et al. Editorial Commentary on Draft of World Health Organization Sixth Edition Laboratory Manual for the Examination and Processing of Human Semen. World J Mens Health. 2021;39(4):577-80.
  12. Park YS, Lee SH, Choi HW, et al. Abnormal human sperm parameters contribute to sperm DNA fragmentation in men with varicocele. World J Mens Health. 2018 Sep;36(3):239-47.
  13. Minhas S, Bettocchi C, Boeri L, et al; EAU Working Group on Male Sexual and Reproductive Health. European Association of Urology Guidelines on Male Sexual and Reproductive Health: 2021 Update on Male Infertility. Eur Urol. 2021 Nov;80(5):603-20
  14. O’Flynn N. Assessment and treatment for people with fertility problems: NICE guideline. Br J Gen Pract. 2014;64(618):50-1.
  15. Cayan S, Shavakhabov S, Kadioğlu A. Treatment of palpable varicocele in infertile men: a meta-analysis to define the best technique. J Androl. 2009 Jan-Feb;30(1):33-40..
  16. Mehta A, Goldstein M. Microsurgical varicocelectomy: a review. Asian J Androl. 2013 Jan;15(1):56-60.

 

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