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Valutazioni ecografiche da eseguire prima della PMA: riserva ovarica e altri aspetti

Parere degli esperti

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Valutazioni ecografiche da eseguire prima della PMA: riserva ovarica e altri aspetti
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Oggi si assiste a un continuo aumento delle coppie che ricorrono alla procreazione medicalmente assistita (PMA) al fine di ottenere una gravidanza. Ciò può dipendere da problematiche maschili o femminili, oppure dal fatto che la ricerca della gravidanza è stata troppo a lungo rimandata, al punto da concentrarsi in un periodo in cui l’efficienza del sistema riproduttivo femminile si riduce in modo significativo.

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La PMA è composta da diverse tappe e richiede il ricorso alla fecondazione extracorporea, per cui la donna deve sottoporsi a stimolazione ovarica, mediante la somministrazione di farmaci che agiscono sulla crescita dei follicoli, nei quali sono contenuti gli ovociti, allo scopo di prelevarli e inseminarli con gli spermatozoi per formare gli embrioni che poi saranno trasferiti nella cavità uterina. Il naturale processo di invecchiamento dell’apparato riproduttivo è molto variabile da donna a donna. La diminuzione, nel tempo, del numero di follicoli, e, quindi, della qualità degli ovociti, comporta cambiamenti graduali nel ciclo mestruale e nella fertilità [1]. Quindi, prima che una coppia inizi un percorso di PMA, è necessario che la donna sia sottoposta a una serie di indagini per la valutazione della morfologia dell’utero e dei suoi annessi (ovaie, tube). Ciò può essere effettuato attraverso un controllo ecografico, che permette di valutare la parte muscolare (porzione esterna) e quella endometriale (porzione interna) dell’utero.

La valutazione della parte muscolare dell’utero consente di rilevare eventuali fibromiomi (neoformazioni muscolari provocate da un aumento del numero e del volume delle fibrocellule muscolari) e la loro localizzazione. I fibromiomi più importanti, che possono ostacolare l’impianto dell’embrione, sono quelli endocavitari: in questi casi è importante valutarne il rapporto con la cavità uterina. La valutazione dell’endometrio consente di determinarne la linearità, lo spessore, la presenza di sinechie (aderenze provocate da pregressi interventi endocavitari) ed eventuali patologie polipo-endometriali. Quando la valutazione dell’endometrio fa sospettare la presenza di malformazioni può essere consigliata l’esecuzione dell’isteroscopia (tecnica più invasiva, che consente di studiare in modo dettagliato la cavità uterina).

Per quanto concerne le tube, l’ecografia pelvica permette di diagnosticare solo i fattori tubarici molto evidenti, come ad esempio eventuali sactosalpingi (dilatazioni delle tube). La valutazione della pervietà tubarica richiede l’esecuzione di una isterosalpingografia (esame invasivo, che consiste nell’iniettare un liquido di contrasto attraverso il collo dell’utero e nell’effettuare radiografie in serie per analizzarne il transito attraverso la cavità uterina e le tube).

Ai fini della PMA è molto importante stabilire la risposta alla stimolazione ovarica e la terapia da seguire, quindi è necessario valutare la riserva ovarica, ovvero la quantità e la qualità dei follicoli residui nelle ovaie in un dato momento. La misurazione della riserva ovarica non solo permette di approssimare l’età della menopausa, età di passaggio dal periodo fertile a quello infertile, ma è eseguita in particolare nella PMA perché consente di stabilire la capacità dell’ovaio di rispondere alla stimolazione e, quindi, di definire il numero di ovociti che verranno prelevati. Ciò ha lo scopo di predire la cosiddetta poor response (bassa risposta ovarica e quindi bassa prognosi riproduttiva) e la hyper response (elevata risposta ovarica, condizione di rischio per l’instaurarsi della sindrome da iperstimolazione ovarica), consentendo di adeguare i protocolli di stimolazione per ridurre l’incidenza della poor e della hyper response.

Tra i marker ecografici predittivi della riserva ovarica, la conta dei follicoli antrali permette di definire il numero totale di follicoli, con ipotetica capacità fecondante, con dimensioni comprese fra 2 e 5 mm o fra 2 e 10 mm [2]. Questo è strettamente correlato anche alla tipologia delle ovaie, in quanto si possono distinguere:

  • ovaie oligofollicolari (presenza di pochi follicoli), la cui risposta alla stimolazione potrebbe essere scarsa;
  • ovaie normofollicolari, per cui ci si aspetta una risposta normale alla stimolazione, con produzione di un buon numero di follicoli;
  • ovaie multifollicolari, che tendono a produrre un numero medio-alto di follicoli;
  • ovaie micropolicistiche, per cui ci si attende un’eccessiva risposta alla stimolazione, con produzione di un numero elevato di follicoli e conseguente rischio di iperstimolazione.

Esistono anche marker ormonali in grado di stabilire in qualche modo la riserva ovarica, in particolare il dosaggio dell’ormone follicolo-stimolante (follicle-stimulating hormone, FSH) al 3° giorno del ciclo mestruale, il dosaggio dell’inibina B, che fornisce una misura diretta della riserva ovarica essendo prodotta principalmente dalla riserva dei follicoli antrali sensibili all’azione dell’FSH, e il dosaggio dell’ormone antimulleriano nel siero, che diminuisce con l’aumentare dell’età e diventa non rilevabile verso la menopausa.

È da sottolineare che l’ecografia non è in grado di valutare la qualità dei follicoli, pertanto non è in grado di distinguere i follicoli in crescita da quelli atresici: per questo motivo la stimolazione ovarica è l’unico metodo che consente di quantificare la riserva di follicoli che sono sensibili all’azione dell’FSH esogeno (gonadotropina impiegata per la stimolazione). La conta dei follicoli antrali è sicuramente uno dei marker di riserva ovarica più impiegati nella pratica clinica in tutti i centri per la PMA.

Vaticano MG, Tedesco RS, Pileio FMR, Ferraro MR, Auddino D, Lao MG , Tripodi UG - Gatjc - Centro di PMA, Gioia Tauro (RC)

Bibliografia

  1. Soules MR, Sherman S, Parrott E, et al. Executive summary: Stages of Reproductive Aging workshop (STRAW). Fertil Steril 2001;76:874-8.
  2. Gougeon A. regulation of ovarian follicular developmentin primates: facts and hypotheses. Endocr Rev 1996;17:121-55.

 

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