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Valutazione tubarica nella diagnosi di infertilità

Parere degli esperti |time pubblicato il
Valutazione tubarica nella diagnosi di infertilità

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’infertilità di coppia è un problema globale che sta crescendo in maniera preoccupante negli ultimi decenni e non riguarda più soltanto i Paesi occidentali ma sta pian piano aumentando anche in quelli in via di sviluppo. Questa tendenza ha determinato parallelamente un vistoso incremento al ricorso alle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) [1].

Secondo il Registro Nazionale sulle tecniche di PMA nel 2016 i cicli di trattamento sono aumentati del 62,5% rispetto al 2005 ed è aumentata anche la percentuale di donne con età maggiore di 40 anni. Secondo lo stesso registro le principali cause di infertilità sono: infertilità idiopatica (16,1%), infertilità maschile (24,3% ), fattore sia maschile che femminile (19%) e infertilità femminile (40,6%). Le cause di infertilità femminile sono ulteriormente suddivise in: ridotta riserva ovarica (13,1%), fattore tubarico (9,3%), fattore multiplo femminile (6,1%), infertilità endocrina-ovulatoria (5,5%), endometriosi (4,5%) e poliabortività (1,5%) [2].

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Il fattore tubarico rappresenta, quindi, la seconda causa di infertilità femminile e viene definito dal Ministero della Salute come: “anomalie della morfologia e della funzionalità delle tube di Falloppio (o salpingi)”. Le tube, infatti, sono gli organi che consentono l’incontro tra i gameti femminili e maschili; per fare ciò è necessaria la loro pervietà, l’integrità e la funzionalità della mucosa tubarica e del suo apparato muscolare per garantirne l’attività contrattile [3].

Il sintomo principale di infertilità dovuto al fattore tubarico è l'incapacità di avere gravidanza. Molte donne non si rendono conto di avere un problema alle tube di Falloppio finché non si rivolgono a uno specialista dell’infertilità.

Le cause più frequenti di danno tubarico sono le infezioni pelviche e la salpingite acuta. I microrganismi più frequenti e pericolosi sono i batteri agenti eziologici di due importanti infezioni a trasmissione sessuale: la Chlamydia trachomatis, agente eziologico della clamidia, che presenta un marcato tropismo tubarico, e la Neisseria gonorrhoeae, agente eziologico della gonorrea. Altre cause possono essere esiti di interventi chirurgici (come l’asportazione della tuba in seguito a una gravidanza ectopica), ostruzioni o occlusioni (prossimali, distali, unilaterali o bilaterali), endometriosi, forme congenite di malformazioni e utilizzo di dispositivi anticoncezionali intrauterini [4].

La storia clinica della paziente è molto utile nel determinare il rischio di infertilità dovuto al fattore tubarico; infatti pregresse infezioni pelviche, eventi chirurgici a livello delle tube o endometriosi sono altamente suggestivi di un danno o disfunzione a livello delle tube e la presenza o meno di questi fattori di rischio determina il percorso clinico della paziente nello studio della corretta funzionalità delle salpingi.

In caso di sospetta infertilità legata al fattore tubarico, ma in assenza di fattori di rischio, l’iniziale test di screening è l’isterosalpingografia, che può essere sostituita dalla sonoisterosalpingografia. Nel caso in cui fossero presenti fattori di rischio del fattore tubarico o nei casi in cui permangano dei dubbi diagnostici nonostante l’esecuzione di una sonoisterosalpingografia o di un’isterosalpingografia, si esegue una laparoscopia con salpingocromoscopia [5].

La laparoscopia con salpingocromoscopia è considerata il gold test per la valutazione del fattore tubarico. Viene eseguita in anestesia generale ed è spesso combinata alla salpingocromo, cioè all’iniezione diluita di blu di metilene attraverso una cannula che passa attraverso la cervice nell'utero ed entrando nella cavità uterina e nelle tube di Falloppio consente di valutare la pervietà tubarica, e all'isteroscopia per valutare l'interno dell'utero. La laparoscopia fornisce una vista panoramica dell'addome e delle pelvi e permette di diagnosticare e trattare varie patologie, come ad esempio malattia occlusiva delle tube distali, endometriosi e aderenze annessiali e pelviche.

La salpingocromoscopia intraoperatoria è il test migliore per diagnosticare la pervietà tubarica rispetto all’isterosalpingografia e alla sonoisterografia perché meno dipendente dall'osservatore. Tuttavia la possibilità di spasmi, cioè contrazioni uterine che chiudono transitoriamente il segmento interstiziale, può confondere il risultato se il colorante viene iniettato troppo rapidamente. Lo spasmo cornuale provoca una falsa apparenza di occlusione del tubo prossimale [6].

L’isterosalpingografia (HSG) è una procedura radiografica ambulatoriale che esamina la pervietà delle tube di Falloppio. Viene idealmente eseguita da 2 a 5 giorni immediatamente dopo la fine delle mestruazioni per minimizzare l’interferenza dei coaguli di sangue e dei detriti mestruali e per ridurre al minimo il rischio di infezione. Le infezioni pelviche in seguito alla procedura sono rare e si verificano in meno dell'1,4% delle donne. Le donne con tube di Falloppio dilatate hanno un rischio significativamente più alto (11%) di infezioni pelviche post-procedura, per cui, per prevenire il rischio di infezioni del tratto genitale inferiore al momento della procedura, viene raccomandata l’assunzione di terapia antibiotica prima di procedere. La tecnica consiste nell’iniettare attraverso un catetere un mezzo di contrasto (idro- o liposolubile) all’interno dell’utero e delle salpingi .Per una corretta esecuzione dell’esame durante la lenta iniezione del mezzo di contrasto devono essere scattate diverse radiografie per documentare 3 aspetti fondamentali: una radiografia del basso ventre e delle pelvi, una radiografia che documenti i contorni uterini e la pervietà tubarica e una radiografia post-procedura per rilevare aree di localizzazione del contrasto che possono indicare una malattia adesiva peritubale. L'HSG ha una sensibilità moderata (65%) ma un'eccellente specificità (83%) nella popolazione infertile. Tuttavia, se l'HSG indica occlusione, esiste una buona probabilità (60%) che le tube siano pervie mentre se  dimostra pervietà vi è una piccola possibilità (5%) che le tube siano occluse. La ragione principale per la moderata sensibilità è duplice: l’iniezione del contrasto può causare più comunemente spasmo cornale e l'interpretazione dell'esame è soggetta a variabilità intraosservatore. Tuttavia, l'HSG è un metodo valido e poco invasivo per esaminare la pervietà tubarica. Ha inoltre dei vantaggi rispetto alla laparoscopia: oltre ad essere più veloce e meno invasiva, è una procedura meno costosa e può delineare i contorni della cavità uterina e il lume delle tube di Falloppio. Una scoperta accidentale ma rilevante riguarda l'uso di mezzi di contrasto liposolubili nella HSG; è stato infatti rilevato un aumento della fertilità nei mesi seguenti la procedura in donne con tube pervie, si pensa che ciò sia dovuto al fatto che il mezzo di contrasto liposolubile in un qualche modo pulisca il lume delle tube di Falloppio dai detriti presenti [7-9].

La sonoisterosalpingografia (SHG) è una tecnica di imaging alternativa all'HSG. La SHG è una tecnica basata sugli ultrasuoni e consente una valutazione accurata della pervietà tubarica e di patologie uterine e ovariche. Viene utilizzato un contrasto ecografico (ad es., soluzione fisiologica sterile, aria, echovist ecc.) che viene iniettato nella cavità uterina per permettere la visualizzazione dei contorni uterini e della pervietà delle tube di Falloppio. L’uso di una tecnica di imaging tridimensionale e del Doppler per evidenziare il movimento del fluido attraverso le tube può migliorare ulteriormente la capacità diagnostica della SHG. La SHG presenta molti vantaggi: è un test rapido e a basso costo che può essere eseguito in ambiente ambulatoriale senza anestesia o sedazione, non c'è esposizione a radiazioni, è meglio tollerato rispetto all'HSG e presenta meno effetti collaterali come dolore, sintomi vasovagali, nausea e vomito. Serie complicanze post-procedura (ad es. febbre e peritonite) si sono verificate solo nello 0,95% dei casi. Sebbene le immagini ecografiche siano inferiori alla fluoroscopia, la SHG è più sensibile e specifica dell'HSG nella valutazione della pervietà tubarica. Infatti, una metanalisi che confrontava l'accuratezza di HSG, SHG e laparoscopia ha evidenziato che la SHG è superiore alla HSG e paragonabile alla laparoscopica nel dimostrare la pervietà tubarica [10,11].

Dott. Maurizio Cignitti - Responsabile Centro Medicina della Riproduzione, Ospedali Riuniti, Ancona

Bibliografia

  1. Schmidt L, Sobotka T, Bentzen JG, et al.; ESHRE Reproduction and Society Task Force. Demographic and medical consequences of the postponement of parenthood. Hum Reprod Update 2012 Jan-Feb;18(1):29-43.
  2. Ministero della Salute. Relazione del ministero della salute al parlamento sullo stato di attuazione della legge contenente norme in materia di procreazione medicalmente assistita (legge 19 febbraio 2004, n. 40, art. 15), attività anno 2016, Roma 2018.
  3. Ministero della Salute. www.salute.gov.it  – Medicina della fertilità / Diagnosi di infertilità femminile. Utimo aggiornamento settembre 2016.
  4. Erica C. Dun, Ceana H. Nezhat, Tubal Factor Infertility Diagnosis and Management in the Era of Assisted Reproductive Technology; Obstet Gynecol Clin N Am 2012;39:551-66.
  5. Seli E. Infertility. Oxford, Wiley-Blackwell, 2011:201.
  6. Mol BW, Collins JA, Burrows EA, et al. Comparison of hysterosalpingography and laparoscopy in predicting fertility outcome. Hum Reprod 1999;14:1237-42.
  7. Luttjeboer F, Harada T, Hughes E, et al. Tubal flushing for subfertility. Cochrane Database Syst Rev 2007;(3):CD003718.
  8. Antibiotic prophylaxis for gynecologic procedures. ACOG Practice Bulletin No. 104. Obstet Gynecol 2009;113:1180-9.
  9.  Swart P, Mol BW, van der Veen F, et al. The accuracy of hysterosalpingography in the diagnosis of tubal pathology: a meta-analysis. Fertil Steril 1995;64:486-91.
  10. Savelli L, Pollastri P, Guerrini M, et al. Tolerability, side effects, and complications of hysterosalpingocontrast sonography (HyCoSy). Fertil Steril 2009;92:1481-6.
  11. Holz K, Becker R, Schurmann R. Ultrasound in the investigation of tubal patency. A meta-analysis of three comparative studies of Echovist-200 including 1007 women. Zentralbl Gynakol 1997;119:366-73.