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Come valutare la pervietà tubarica

Parere degli esperti |time pubblicato il
Come valutare la pervietà tubarica

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Lo studio della pervietà tubarica è una parte fondamentale nella valutazione della donna subfertile. Tra gli approcci a oggi utilizzati è possibile eseguire una isterosalpingografia, esame radiologico che può visualizzare la cavità uterina e definire lo stato delle tube; in alternativa, negli ultimi anni viene sempre più utilizzata la sonoisterosalpingografia, che non utilizza raggi X bensì gli ultrasuoni.

In caso persistano dubbi sulla diagnosi è possibile ricorrere a procedure più invasive, come la laparoscopia con cromosalpingoscopia, offrendo così l’opportunità di un contestuale intervento terapeutico.

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Isterosalpingografia (HSG)

Questo esame viene solitamente effettuato durante la fase proliferativa del ciclo mestruale, quando la paziente non ha più perdite attive di sangue e prima della presunta ovulazione (approssimativamente tra il 5° e il 14° giorno del ciclo). In questo modo si evita il rischio di avere coaguli di sangue all’interno della cavità intrauterina e allo stesso tempo la donna non dovrebbe aver ovulato, dunque concepito.

Con la paziente in posizione ginecologica si inserisce un catetere nella cavità uterina e si iniettano sotto guida radioscopica circa 10 ml di mezzo di contrasto iodato e dunque si acquisiscono radiogrammi seriati.

Il mezzo di contrasto determina un'opacizzazione progressiva dell'utero e delle tube e, arrivato all'estremità di queste, tende a riversarsi in cavità peritoneale. A questo punto l'esame si interrompe poiché con l'acquisizione di radiogrammi seriati si è ottenuta la visualizzazione dell’intero apparato riproduttivo femminile, individuando eventuali ostruzioni.

Lo spasmo tubarico, così come il cattivo posizionamento del catetere che può portare a perfusione tubarica unilaterale, può dare l'impressione errata dell'ostruzione prossimale di una tuba (falso positivo).

L’HSG non è affidabile nel rilevare eventuali aderenze peritubali/pelviche o endometriosi, questo spiega perché pur essendo un buon predittore della pervietà tubarica non lo sia della normale funzione tubarica.

Sonoisterosalpingografia (SHG)

Anche questo esame viene eseguito nella stessa fase del ciclo mestruale in cui si effettua l’HSG e si tratta di una tecnica basata sugli ultrasuoni per valutare la pervietà delle tube con l'osservazione diretta del passaggio di un fluido, soluzione salina miscelata con bolle d'aria sospese, attraverso le salpingi e nella cavità peritoneale. È una valida alternativa all’HSG. Viene eseguita un’ecografia transvaginale iniziale per valutare utero e ovaie ed escludere patologie tubariche acute in atto. A questo punto si procede all’inserimento, sotto visione diretta, di un catetere all’interno del collo dell’utero in modo da poter iniettare la soluzione fisiologica e, sotto guida ecografica, seguirne il passaggio attraverso utero e tube fino a scorrere attorno alle ovaie e riversarsi nella cavità peritoneale. Oltre la soluzione salina mista ad aria possono essere utilizzati anche altri mezzi di contrasto dedicati (Echovist, Levovist, Albumex, Gelfusine, SonoVue) e ossigeno allotropico con proprietà antibatteriche e antivirali che operano una disinfezione della cavità uterina e dell’apparato genitale.

SHG ed HSG sono entrambe procedure brevi, ma la SHG ha il vantaggio di ovviare all’utilizzo delle radiazioni ionizzanti, specialmente nel caso di sospetto spasmo tubarico transitorio, in cui la durata dell'esame può aumentare in attesa della risoluzione dello spasmo stesso. A differenza dell'HSG, il mezzo di contrasto non è a base di iodio (minor rischio di allergia) e la procedura non deve essere eseguita in un ambiente protetto (assenza di radiazioni).

Inoltre, può essere considerata più conveniente rispetto all’HSG, poiché consente una valutazione completa della pelvi della paziente in un'unica procedura ("one-step"), consentendo la valutazione dell'utero con le sue pareti (miomi intramurali), della cavità uterina (polipi endometriali, miomi sottomucosi, sinechie), delle tube e delle ovaie in regime ambulatoriale.

Infine, occorre sottolineare come questi esami (HSG e SHG), che vengono eseguiti con semplice intento diagnostico, spesso abbiano effetti anche terapeutici: non è infrequente l’instaurarsi di una gravidanza spontanea nei mesi successivi la loro esecuzione.

Laparoscopia con cromosalpingoscopi

Nei casi in cui persistano dei dubbi diagnostici dopo l’esecuzione di una HSG o di una SHG, si dovrà ricorrere a una procedura seppur minimamente invasiva come la laparoscopia e la contestuale cromosalpingoscopia, che rappresenta attualmente il gold standard nella valutazione della pervietà tubarica.

Si tratta di un intervento eseguito in anestesia generale nel quale vengono praticate delle incisioni di pochi millimetri a livello della parete addominale; si procede dunque alla creazione del cosiddetto “pneumoperitoneo” grazie all’insufflazione in cavità peritoneale di CO2 e all’introduzione di uno strumento, il laparoscopio, che permette la visione diretta e magnificata (ingrandita) all’interno della cavità addominale. In tal modo è possibile osservare l’aspetto dell’utero, delle salpingi, delle ovaie e della pelvi in toto della paziente e anche trattare chirurgicamente eventuali anomalie presenti quali focolai endometriosici o aderenze pelviche.

Per l’esecuzione della cromosalpingoscopia si procede all’inserimento in cavità uterina, attraverso il collo dell’utero, di un catetere grazie al quale è possibile iniettarvi un colorante (soluzione diluita di Blu di Metilene) e osservarne la fuoriuscita in cavità peritoneale da una o da entrambe le tube, confermando o meno il sospetto di occlusione tubarica posto durante gli esami di primo livello.

Poiché la laparoscopia è una procedura chirurgica invasiva, non viene scelta come primo approccio diagnostico/terapeutico nella valutazione tubarica a meno che non vi siano concomitanti indicazioni per cui possono rappresentare un’eccezione donne con una storia o sintomi indicativi di endometriosi e/o precedente infiammazione pelvica.

Elisabetta Colonese - Medico Chirurgo specializzato in Ginecologia e Ostetricia, Libero professionista presso Casa di Cura Igea, Milano e presso il Centro Medico Sempione, Milano

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