Vaccinazione anti COVID-19 nelle donne infertili, in gravidanza e in allattamento

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Vaccinazione anti COVID-19 nelle donne infertili, in gravidanza e in allattamento

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


COVID-19 e gravidanza

I primi casi di polmonite da coronavirus 19 (COVID-19) sono stati segnalati dall’OMS (Organizzazione Mondiale della Sanità) a dicembre 2019 a Wuhan, in Cina. Da allora la malattia da coronavirus 19 si è diffusa rapidamente in tutto il mondo, infatti, l’OMS ha dichiarato lo stato di pandemia nel mese di marzo 2020. Molti Paesi hanno risposto limitando la libertà di movimento e l’assistenza sanitaria non urgente per concentrare le risorse sull’assistenza ai pazienti affetti da tale patologia, nonostante ciò, a oggi, il numero di vittime è di circa 3 milioni e mezzo e la vaccinazione è l’unica arma che abbiamo a disposizione.

I coronavirus sono virus a RNA (acido ribonucleico) e causano uno spettro variabile di sintomi da lievi, come raffreddori comuni, a gravi, come sindromi respiratorie acute. Ad oggi, i due coronavirus più conosciuti sono SARS-CoV e MERS-CoV. Il genoma di SARS-CoV-2 (COVID-19) condivide circa l’80% e il 50% rispettivamente con SARS-CoV e MERS-CoV. Poiché le donne in gravidanza sono a maggior rischio di presentare una forma grave della patologia e di sviluppare complicanze in caso di infezione da virus respiratori, come è infatti accaduto durante la SARS e la MERS, sono state considerate fin da subito come gruppo vulnerabile.

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Sono disponibili ancora dati limitati riguardo il reale impatto dell’infezione da COVID-19 sulle donne in gravidanza e sui loro neonati. Le modulazioni fisiologiche del sistema immunitario e del sistema cardiopolmonare durante la gravidanza influiscono sul tipo di infezione da SARS-CoV-2 anche se non è chiaramente definito se tali adattamenti causino una maggiore suscettibilità e morbilità o siano protettivi contro il COVID-19. Sicuramente, non bisogna sottovalutare che, come nella popolazione generale, le pazienti in gravidanza con fattori di rischio sottostanti sono maggiormente suscettibili a sviluppare maggiore morbilità e mortalità.

Dati scientifici emergenti dimostrano che la gravidanza potrebbe rappresentare una condizione di fragilità ad alto rischio per lo sviluppo di sintomi gravi causati dal COVID-19. Da un’ampia coorte multinazionale di donne incinte e affette da COVID-19 è emerso che l’infezione in gravidanza aumenta l’incidenza di alcune complicanze ostetriche, quali:

  • maggiore necessità di ventilazione meccanica con ricovero in terapia intensiva e aumentata mortalità nelle donne in gravidanza rispetto alla loro controparte non gravida;
  • parto pretermine;
  • aborto spontaneo;
  • restrizione della crescita fetale da ipoperfusione vascolare placentare: sono state descritte lesioni placentari prevalentemente caratterizzate da ipoperfusione vascolare con segni di trombosi e depositi di fibrina, anche in caso di assenza di infezione acuta. In gravidanza aumenta il rischio di tromboembolia a causa dell’aumento fisiologico dei fattori della coagulazione nel sangue, quindi il COVID-19 potrebbe peggiorare questa condizione di ipercoagulabilità esponendo le donne incinte a un maggior rischio di eventi trombotici. Sulla base dei dati disponibili non si può ancora affermare con certezza che la trasmissione verticale materno-fetale avvenga, ma si può dire che è possibile, è rara e ha un significato clinico ancora da definire [1-10].

Nel complesso queste considerazioni suggeriscono che la gravidanza è una condizione di vulnerabilità in caso di infezione da COVID-19 sia per la madre sia per il feto e quindi la vaccinazione è altamente consigliata.

Vaccino anti COVID-19

Il virus SARS-CoV-2 ha una forma rotonda e sulla sua superficie presenta delle punte che fanno somigliare il virus a una corona. Sulle punte è presente la proteina Spike in grado di legarsi all’enzima di conversione dell’angiotensina 2 (ACE2), un enzima coinvolto nella regolazione della pressione sanguigna e che si trova sulle cellule dell’epitelio polmonare dove difende i polmoni dai danni causati da infezioni e infiammazioni, ma anche in altri tessuti del nostro corpo. Il virus, legandosi ad ACE2, entra nella cellula e impedisce all’enzima di conversione dell’angiotensina 2 di compiere il suo ruolo protettivo. La proteina Spike dunque permette l’accesso del virus nelle cellule dell’organismo attraverso l’ACE2. All’interno della cellula, il virus rilascia il proprio codice genetico virale (RNA) e costringe la cellula a produrre proteine virali che creano nuovi coronavirus, i quali legandosi ad altre cellule portano avanti l’infezione.

I vaccini attualmente prodotti contro il COVID-19 utilizzano tecnologie differenti ma tutte dirette a produrre una risposta che blocchi la proteina Spike e quindi impedisca l’infezione delle cellule.

I vaccini Pfizer-BioNTech e Moderna contengono la molecola di RNA messaggero (mRNA) che ha le indicazioni per costruire le proteine Spike del virus Sars-CoV-2. Una volta iniettato il vaccino, l’mRNA viene assorbito all’interno delle cellule e si avvia quindi la sintesi delle proteine Spike. La loro presenza stimola la produzione, da parte del sistema immunitario, di anticorpi specifici. Con il vaccino non si introduce nelle cellule il virus vero e proprio (quindiil vaccino non può provocare COVID-19 nella persona vaccinata), ma solo l’informazione genetica fondamentale alla cellula per costruire copie della proteina Spike. La vaccinazione prepara il sistema immunitario a rispondere all’esposizione al virus SARS-CoV-2: se in futuro la persona vaccinata dovesse entrare in contatto con il virus, il suo sistema immunitario ne avrà memoria, lo riconoscerà e si attiverà per combatterlo, bloccando le proteine Spike e impedendone l’ingresso all’interno delle cellule. Dopo pochi giorni dalla vaccinazione, l’mRNA del vaccino non resta nell’organismo ma si degrada naturalmente, non entra nel nucleo delle cellule e non ne modifica il DNA. Questo tipo di vaccino ha dimostrato un’efficacia di circa il 95% nell’evitare che si sviluppi una malattia sintomatica in caso di infezione.

I vaccini Vaxzevira di AstraZeneca e Janssen di Johnson&Johnson sono invece a vettore virale. Entrambi utilizzano come vettore virale un adenovirus, un virus molto comune che causa raffreddori e faringiti ma in forma inattiva quindi incapace di replicarsi e infettare l’organismo ricevente. L’adenovirus, inattivato in laboratorio, viene modificato per fargli contenere al suo interno il materiale genetico della proteina Spike che introduce nelle cellule del nostro organismo innescando così la risposta immunitaria specifica. Poco dopo aver svolto la sua funzione il virus vettore viene degradato ed eliminato dall’organismo. L’efficacia di questa tipologia di vaccino nell’evitare una malattia sintomatica oscilla tra il 60% dopo la prima dose fino all’85% circa al completamento della somministrazione.

A oggi tutti i vaccini mostrano una sicurezza molto vicina al 100% circa nell’impedire l’insorgenza di un’infezione grave da esser trattata in terapia intensiva e ridurre al minimo così l’incidenza di morte [11].

Vaccino anti COVID-19 in gravidanza e allattamento

Le donne gravide sono state sempre escluse dalla sperimentazione clinica di nuovi farmaci e vaccini a causa delle preoccupazioni dei possibili effetti dannosi sul feto. Anche in questo caso sono disponibili pochissime informazioni su sicurezza ed efficacia in gravidanza del vaccino contro il COVID-19, ma bisogna specificare che, come non sono disponibili dati di sicurezza assoluta, non ci sono neanche dati che indichino che il vaccino deve essere assolutamente evitato. In gravidanza la somministrazione della maggior parte dei vaccini è consentita soprattutto quando si ritiene che i benefici superino i rischi, gli unici vaccini controindicati sono quelli caratterizzati da un virus vivo attenuato e non è il caso del vaccino anti COVID-19.

Durante la consulenza della paziente bisogna tenere in considerazione:

  • i rischi del non vaccinarsi in un contesto attuale di pandemia;
  •  i rischi della paziente in questione, sia anamnestici sia sociali;
  • le donne in gravidanza hanno maggiori probabilità di essere ricoverate in terapia intensiva per ricevere assistenza ventilatoria e di morire rispetto alle donne non gravide;
  • la trasmissione materno-fetale è possibile anche se rara;
  • le complicanze ostetriche sono possibili;
  • la maggior parte delle donne gravide in caso di infezione manifesta sintomi lievi/moderati ma se ha fattori di rischio come età >35 anni, asma, obesità, diabete, ipertensione, attività lavorativa a rischio, o altre patologie cardiopolmonari sottostanti, potrebbe essere esposta maggiormente a complicanze gravi da COVID-19.

D’altro canto, si potrebbe tenere in considerazione anche la possibilità di scegliere di non vaccinarsi, vista la scarsa numerosità dei dati di sicurezza attualmente disponibili, ma solo nel caso in cui il rischio di contagio della donna in gravidanza dovesse essere ridotto al minimo.

È fondamentale supportare attivamente il processo autonomo decisionale della paziente.

Sulla base del meccanismo d’azione dei vaccini ad oggi prodotti e della sicurezza ed efficacia osservate negli studi clinici di fase II e III, si presume che il profilo di sicurezza ed efficacia nelle donne in gravidanza dovrebbe essere simile a quello osservato in altri individui. I dati presentati dall’FDA (Food and Drug Administration), a dicembre 2020, hanno mostrato che la vaccinazione casuale eseguita prima o durante la gravidanza non ha avuto effetti negativi sulla riproduzione femminile né sullo sviluppo post-natale.

In caso di volontà di vaccinazione è necessario comunicare alla paziente che:

  • attualmente non vi è una preferenza di un vaccino rispetto a un altro;
  • la donna in gravidanza può assumere paracetamolo in caso di reazione avversa di tipo febbrile;
  • il vaccino anti COVID-19 non dovrebbe essere eseguito entro 14 giorni da un altro vaccino;
  • il vaccino anti COVID-19 non interferisce con la somministrazione delle immunoglobuline antiD, eseguita di routine nelle donne gravide con emogruppo Rh negativo;
  • il vaccino anti COVID-19 può essere eseguito nelle donne in allattamento, infatti non è necessario interrompere o posticipare l’allattamento, nonostante anche in questa tipologia di pazienti non esistano dati di sicurezza evidenti;
  • la vaccinazione può essere eseguita anche alle donne che stanno ricercando attivamente una gravidanza o valutandone la possibilità, dato il meccanismo d’azione dei vaccini e il loro profilo di sicurezza questo non va ad aumentare l’eventuale infertilità;
  • se la gravidanza insorgesse durante o dopo la prima somministrazione, la seconda dose può essere completata nei tempi prestabiliti o eventualmente posticipata dopo il primo trimestre o al termine della gravidanza, in base alla tranquillità e ai rischi specifici della paziente;
  • non è raccomandato eseguire un test di gravidanza di routine prima della somministrazione vaccinale.

Alcuni studi suggeriscono che l’infezione materna da COVID-19 durante la gravidanza può conferire un’immunità passiva ai neonati basata sulla rilevazione di immunoglobuline nel sangue cordonale al momento del parto e nei campioni di sangue dei neonati. Inoltre, stanno emergendo prove della presenza di anticorpi neutralizzanti nel latte materno a seguito di infezione materna. Ciò suggerisce che l’immunità passiva dei neonati è possibile in seguito all’infezione materna da COVID-19, resta quindi da osservare e confermare se la vaccinazione possa conferire allo stesso modo un’immunità passiva ai neonati, una scoperta che sosterrebbe ulteriormente la particolare importanza della vaccinazione prima e durante la gravidanza [12-17].

Vaccino anti COVID-19 nelle donne infertili

Si dovrebbe sostenere la vaccinazione delle donne gravide ma anche delle donne che ricercano una gravidanza.

I pazienti sottoposti a trattamenti per l’infertilità dovrebbero essere incoraggiati a ricevere la vaccinazione in base ai propri criteri di ammissibilità. Poiché il vaccino non è un virus vivo, non c’è motivo di ritardare i tentativi di gravidanza a causa della somministrazione della vaccinazione o di rimandare il trattamento fino alla somministrazione della seconda dose. Bisogna rassicurare i pazienti che non ci sono prove che il vaccino possa portare alla perdita di fertilità. Sebbene la fertilità non sia stata studiata in modo specifico negli studi clinici sul vaccino, non è stata segnalata alcuna perdita di fertilità tra i partecipanti allo studio o tra i milioni che hanno ricevuto i vaccini dopo la loro autorizzazione, né negli studi sugli animali sono stati osservati segni di infertilità. La perdita di fertilità è, quindi, altamente improbabile.

Per quanto riguarda i tempi di somministrazione, sarebbe opportuno consigliare ai pazienti in attesa di intervento chirurgico elettivo o di procedure ambulatoriali, inclusi il prelievo degli ovociti, il trasferimento di embrioni e l’inseminazione intrauterina, di evitare la vaccinazione COVID-19 almeno tre giorni prima e tre giorni dopo la procedura. Questa raccomandazione è data non per l’insicurezza del vaccino, ma piuttosto per gli effetti collaterali noti del vaccino che possono avere un impatto sul monitoraggio intraoperatorio e post-chirurgico. Gli effetti indesiderati sono comuni dopo la vaccinazione COVID-19, specialmente dopo la seconda dose e includono febbre, brividi, affaticamento, mialgia e mal di testa, che in genere si verificano e si risolvono entro tre giorni. L’anestesia compromette il normale controllo della termoregolazione e può essere influenzata da una febbre preesistente. Inoltre, questi effetti collaterali renderebbero difficile determinare se una febbre post-procedura sia correlata al vaccino o a un’infezione causata dalla procedura stessa. Infine, molte strutture ospedaliere potrebbero non consentire ai pazienti l’accesso né di procedere a qualsiasi procedura elettiva in presenza di sintomi simili all’infezione da COVID-19, anche in presenza di un test COVID-19 negativo.

I pazienti dovrebbero quindi comunicare ai loro medici la propria volontà di vaccinazione per poter coordinare al meglio le procedure chirurgiche e i trattamenti di procreazione medicalmente assistita e ridurre in tal modo la possibilità di annullamento involontario della procedura [13].

Conclusioni

Le società scientifiche nazionali e internazionali si sono espresse a favore della vaccinazione non solo nelle donne in gravidanza e allattamento, ma anche nelle donne che stanno cercando una gravidanza sia spontaneamente sia attraverso tecniche di procreazione medicalmente assistita.

Non bisogna però dimenticare che il virus SARS-CoV-2 continua a circolare; inoltre in diversi Paesi sono state identificate nuove varianti virali, contenenti mutazioni nel dominio di legame del recettore, che stanno sostituendo il ceppo precedentemente dominante per una loro maggiore capacità di trasmissione rispetto al ceppo originale. Il recente riconoscimento di queste varianti rafforza la necessità di continuare a utilizzare misure preventive e vaccinazioni per ridurre i tassi di trasmissione. Inoltre, sebbene i vaccini siano eccellenti nel prevenire gravi infezioni da COVID-19, non è ancora chiaro se gli individui vaccinati possano acquisire un’infezione asintomatica o trasmettere l’infezione ad altri. Date queste incognite, la vigilanza continua e l’uso di strategie di mitigazione rimangono fondamentali fino a quando non si otterrà l’immunità di gregge. L’uso della mascherina, il distanziamento fisico e l’igiene delle mani dovrebbero continuare a essere praticati anche dopo la vaccinazione [13].

Bibliografia

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