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Tumori e fertilità

Parere degli esperti|timepubblicato il
Tumori e fertilità

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’infertilità, malattia riconosciuta dall’Organizzazione Mondiale della Sanità, è in continuo aumento: colpisce circa il 15-20% delle coppie italiane e coinvolge la sfera più intima della persona, impattando fortemente sul benessere psicofisico e sulla qualità di vita della donna, del partner e della coppia.

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Accettare che un processo che si considera naturale e ovvio – diventare genitori, nell'ambito di un più ampio progetto di coppia – non lo è affatto, è una scoperta quasi sempre inattesa e perciò devastante. Non è raro, infatti, che la diagnosi di tumore colpisca donne e uomini che non hanno ancora terminato il loro percorso riproduttivo, così come non è raro che i progressi terapeutici oggi disponibili permettano lunga e ottima sopravvivenza, anche per malattie che pochi decenni fa non avrebbero lasciato alcuna prospettiva per il futuro, ma a tutto ciò si aggiunge l’aumento dell’età alla prima gravidanza e l’incremento o l’anticipazione delle diagnosi di tumori che colpiscono in età fertile.

Le terapie antineoplastiche possono a volte pregiudicare una futura maternità o paternità, tuttavia in molti casi oggi è possibile prevenire l’infertilità e garantire anche ai pazienti oncologici la possibilità di avere, un giorno, il loro bambino in braccio.

La diagnosi di cancro è una notizia devastante a qualsiasi età, ma lo è soprattutto quando accade a una giovane donna che non ha ancora avuto figli e che vede compromessa la propria sfera ginecologica perché i trattamenti chirurgici e radio-chemioterapici proposti in caso di tumori ginecologici portano spesso a infertilità permanente. Fino a qualche decennio fa il cancro era considerato una malattia mortale nella totalità dei casi e quindi si ponevano attenzione e impegno solo a eradicare il più possibile la malattia, senza pensare minimamente a una possibile preservazione della fertilità. Oggi, i nuovi agenti chemioterapici e le nuove tecniche chirurgiche offrono uno scenario diverso: migliori tassi di sopravvivenza e maggiori chance di gravidanza.

I più comuni tumori ginecologici sono quelli della cervice, dell’ovaio e dell’endometrio e, sebbene siano più comuni in età avanzata, rispettivamente nel 40%, nel 12% e nel 5% dei casi colpiscono donne in età riproduttiva.

Tradizionalmente il tumore invasivo della cervice è trattato con asportazione totale dell’utero, dei linfonodi e degli annessi (tube + ovaie), se la paziente è in menopausa, oppure con radioterapia e chemioterapia che compromettono la fertilità. Oggi, nelle donne giovani desiderose di prole e con uno stadio iniziale di malattia tumorale è possibile la preservazione della fertilità mediante un’ampia conizzazione o rimozione della cervice uterina, associate ad asportazione dei linfonodi e a conservazione delle ovaie.

Il tumore dell’ovaio è chirurgicamente trattato con asportazione totale dell’utero e di entrambe le tube e ovaie, ma la preservazione della fertilità è possibile nei casi di tumore a cellule germinali, tumori borderline, tumori stromali e dei cordoni sessuali e tumori ovarici epiteliali precoci.

Se la donna è desiderosa di prole, se il tumore ha un istotipo non a cellule chiare, è ben differenziato ed è a uno stadio in cui l’interessamento è unilaterale, è possibile proporre un’annessiectomia monolaterale con preservazione di utero e ovaio controlaterale. Sono richieste biopsie superficiali dell’ovaio controlaterale e un controllo endoscopico dell’utero con biopsia della mucosa per escludere la presenza di un tumore anche a livello dell’endometrio, che spesso coesiste nel 15% dei casi di tumore ovarico.

Nei casi di tumori a cellule germinali e tumori borderline il ricorso a tecniche di riproduzione medicalmente assistita è sicuro, mentre le evidenze sono limitate in caso di tumori ovarici epiteliali.

Il tumore dell’endometrio è una malattia dell’età postmenopausale comune nei Paesi industrializzati; tuttavia il 25% delle pazienti sono in premenopausa e nel 5% dei casi si tratta di donne sotto i 40 anni. Queste pazienti sono di solito obese e infertili, con quadri di iperestrogenismo non adeguatamente compensato da progesterone. Il tumore dell’endometrio viene spesso diagnosticato a uno stadio precoce e presenta una prognosi eccellente a seguito del trattamento proposto, che prevede asportazione totale dell’utero con asportazione bilaterale di tube e ovaie e dei linfonodi di pertinenza. Se il tumore non infiltra lo strato muscolare dell’utero, è ben differenziato e ha un istotipo endometrioide, nella donna giovane desiderosa di prole è possibile proporre una resezione endometriale per via endoscopica seguita da trattamento con alte dosi di progesterone per almeno 9-12 mesi per via orale (megestrolo acetato o medrossiprogesterone acetato) o mediante un dispositivo intrauterino a rilascio prolungato di levonorgestrel che riduce gli effetti collaterali sistemici del progesterone (mal di testa, aumento di peso, tromboembolismo e depressione).

Una volta completato il progetto di genitorialità, si raccomanda comunque un trattamento radicale definitivo per queste tipologie di neoplasie ginecologiche, data la loro elevata incidenza di ricorrenza.

Nei casi in cui la donna debba, invece, essere sottoposta a radioterapia o chemioterapia, è importante considerare la citotossicità di questi trattamenti in funzione dell’età della paziente, in quanto donne di 35-40 anni sono più suscettibili a tali trattamenti antineoplastici, mentre ovaie di donne più giovani hanno una migliore riserva ovarica e una migliore capacità di ripresa della funzione riproduttiva.

Tra gli agenti chemioterapici, il maggiore rischio è associato agli alchilanti (ciclofosfamide, ifosfamide, nitrosouree, clorambucil, melfalan, busulfan, procarbazina, carmustina, lomustina), mentre un basso rischio è associato a metotrexato, fluorouracile, vincristina, vinblastina, bleomicina, dactinomicina. Tamoxifene (come terapia postintervento chirurgico) comporta un rischio di menopausa precoce basso e correlato all’età.

Nei casi di radioterapia, dosi comprese tra 5 e 20 Gy sull’ovaio sono sufficienti per causare permanente disfunzione gonadica, indipendentemente dall’età, mentre oltre i 40 anni sono sufficienti dosi di 5-6 Gy per provocare un danno permanente.

Di fronte a una donna con una buona riserva ovarica che dovrà affrontare un trattamento chirurgico ginecologico con conservazione dell’utero e/o radio-chemioterapico a seguito di una diagnosi di cancro, laddove sia possibile posticipare il trattamento di almeno 2-3 settimane, è importante un adeguato counselling per proporle un tentativo di stimolazione ovarica per prelevare gli ovociti che verranno successivamente crioconservati e utilizzati a guarigione avvenuta. Se, invece, la paziente è già stata sottoposta a trattamenti citotossici che hanno compromesso severamente la sua riserva ovarica provocando una menopausa precoce, il suo desiderio di gravidanza può essere realizzato solo mediante un percorso di ovodonazione, che rappresenta spesso motivo di emozioni conflittuali a causa dell’inserimento nel processo generativo di una donatrice esterna, potenziale presenza invadente che ricorda la propria incapacità a generare.

Dall’esperienza quotidiana, in un ambito così delicato e impattante a livello personale, familiare e sociale, non esistono scelte ed emozioni giuste o sbagliate, esiste solo un diritto alla vita, una vita fatta di speranze e progetti d’amore.

Dott.ssa Monica Prina - Centro di Procreazione Medicalmente Assistita, IRCCS Policlinico San Matteo di Pavia

Letture consigliate

  • Linee Guida. Preservazione della fertilità nei pazienti oncologici. AIOM, 2016.
  • Rema P, Ahmed I. Fertility sparing surgery in gynecologic cancer. J Obstet Gynaecol India 2014;64(4):234-8.