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Trattamento della sindrome da iperstimolazione

Parere degli esperti

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Trattamento della sindrome da iperstimolazione
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Una delle complicanze principali che si può manifestare durante l’induzione farmacologica utilizzata nelle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) per la crescita follicolare è quella che viene definita “sindrome da iperstimolazione”. Esistono diversi gradi di severità di questa sindrome: grado lieve, moderato, severo e grave. Quest’ultimo può rendere necessario addirittura il ricovero in Unità di rianimazione [1].

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La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) si manifesta molto più frequentemente quando vengono usate gonadotropine per via iniettiva piuttosto che farmaci assunti per via orale ed è scatenata dalla somministrazione di hCG (gonadotropina corionica umana) utilizzata per l’induzione finale (triggering) dell’ovulazione. Le fasce più a rischio sono rappresentate da pazienti giovani (età inferiore ai 35 anni), con ovaie di tipo policistico, in presenza di elevati valori di 17-beta-estradiolo raggiunti durante la stimolazione ormonale e di un numero elevato di follicoli. Inoltre l’istaurarsi della gravidanza stessa può scatenare o amplificare i segni e i sintomi di tale sindrome. Il meccanismo patogenetico è uno stravaso di liquidi dal compartimento intravascolare a quello extravascolare, con raccolta a livello addominale e, nei casi più gravi, a livello polmonare e pericardico con modificazioni di alcuni parametri della coagulazione, della concentrazione delle proteine plasmatiche e altri parametri ematochimici. La sintomatologia varia a seconda del grado di severità della sindrome: si può manifestare con un lieve rigonfiamento addominale che può arrivare fino a un quadro vero e proprio di ascite (raccolta di liquidi in addome), algie addominopelviche diffuse, nausea, ritenzione urinaria, difficoltà respiratorie, alterazioni a livello renale.

La sindrome da stimolazione ovarica può essere trattata in maniera diversa a seconda della sua gravità [2]. Innanzitutto è importante decidere se è opportuno ospedalizzare la paziente o se può essere seguita ambulatorialmente. In questo caso le verrà richiesto di tenere una sorta di diario dove saranno annotati il bilancio idrico (la quantità di liquidi in entrata e in uscita nelle 24 ore), il peso, la circonferenza addominale e naturalmente la sintomatologia. Inoltre sarà sottoposta presso il centro di PMA a controllo ecografico pelvico/addominale ogni 48/72 ore e a prelievo ematico per il controllo di determinati parametri ematochimici (emocromo, elettroliti, transaminasi, elettroforesi proteica e albumina, creatininemia e azotemia, fattori della coagulazione), indicatori di sofferenza d’organo o di rischio tromboembolico. Si ritiene opportuno il ricovero ospedaliero quando aumenta l’emoconcentrazione o si ha il peggioramento di segni e sintomi tali da rendere necessario un trattamento terapeutico tempestivo e continuo. Senza dubbio l’approccio iniziale migliore deve essere quello mirato a risolvere la sintomatologia e prevenire l’insorgenza di complicanze.

Naturalmente anche in caso di ospedalizzazione la paziente verrà sottoposta a monitoraggio della pressione arteriosa, del bilancio idrico, a valutazione ecografica del volume ovarico e del liquido ascitico; eventualmente saranno eseguiti un elettrocardiogramma e una radiografia del torace in caso di difficoltà respiratorie. Sono importanti una reidratazione per via endovenosa e l’applicazione di un catetere vescicale per il monitoraggio delle urine nelle 24 ore. Possono essere utilizzati plasma expanders per il ripristino del volume plasmatico, mentre l’utilizzo dell’albumina dovrebbe essere lasciato come ultima opzione in quanto a rischio di epatiti e peggioramento della funzionalità renale. Opportuna è anche una profilassi del rischio tromboembolico con eparina. In caso di ascite viene praticata la paracentesi, una manovra atta a rimuovere il liquido in addome.

Una delle problematiche che abbiamo notato nella nostra pratica clinica è che molto spesso le pazienti sono ricoverate in reparti di ginecologia dove i medici, non occupandosi in particolare di PMA, hanno scarsa conoscenza del corretto management di tale patologia. Sarebbe pertanto opportuno che essi venissero istruiti a proposito o che vi fosse almeno la supervisione di uno specialista in PMA.

Inoltre, poiché l’evento iatrogeno più importante e rischioso che si verifica con l’utilizzo delle gonadotropine è la sindrome da iperstimolazione, è necessario che il medico approfondisca dettagliatamente tale problematica durante il colloquio preliminare con la paziente, illustrando le varie fasi della procedura di fecondazione in vitro. L’attenzione posta su questo tema non ha certo lo scopo di incutere il timore della terapia, ma al contrario di far comprendere alla donna come sarà particolarmente tenuto sotto controllo questo rischio da parte del clinico durante tutto il percorso. Anche in caso di ospedalizzazione, l’accettazione da parte della paziente sarà più facile, avendo già avuto un counselling precedentemente. Ciò non esime certo il medico dal ruolo di “colui che si prende cura”, dando dettagliate e tempestive informazioni alla donna sul suo stato di salute durante tutto il periodo del ricovero.

Dott.ssa Ellade Guermandi - Fondazione Policlinico S. Matteo, Pavia

Bibliografia

  1. Myrianthefs P, Ladakis C, Lappas V, et al. Ovarian hyperstimulation syndrome (OHSS): diagnosis and management. Intensive Care Med 2000;26(5):631-4.
  2. Delvigne A. Symposium: Update on prediction and management of OHSS. Epidemiology of OHSS. Reprod Biomed Online 2009;19:8-13.