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Trattamento della sindrome da iperstimolazione ovarica

Parere degli esperti|timepubblicato il
Trattamento della sindrome da iperstimolazione ovarica

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) rappresenta un’esagerata risposta dell’ovaio alla terapia di induzione dell’ovulazione. Essa, infatti, si sviluppa soprattutto nel caso di superovulazione per fecondazione assistita e la sua incidenza è circa il 3-8% di tutti i cicli di terapia.

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Sebbene questa patologia si possa risolvere, nella maggior parte dei casi, nel corso di alcuni giorni, talvolta l’OHSS può diventare potenzialmente pericolosa per la vita, a causa delle gravi complicanze a essa legate; per questo motivo è molto importante che venga precocemente identificata e opportunamente trattata.

L’OHSS è caratterizzata dall’aumento della permeabilità capillare a carico dei vasi superficiali dell’ovaio, con conseguente passaggio dei liquidi dal comparto intravascolare allo spazio interstiziale, ossia in cavità addominale.

Il fattore attualmente indicato come principale mediatore dell’aumento della permeabilità vascolare è il VEGF (vascular endotelial growth factor), che viene sintetizzato dalle cellule della granulosa dell’ovaio e la sua sintesi aumenta notevolmente a causa della somministrazione dell’hCG (gonadotropina corionica), effettuata di routine per indurre l’ovulazione al termine della stimolazione ovarica nell’ambito di programmi di fecondazione assistita.

Dal punto di vista clinico, i segni e i sintomi più frequenti sono rappresentati da distensione addominale, ingrandimento delle ovaie (>12 cm), nausea e vomito, diarrea, dispnea (respirazione difficoltosa), tachicardia. Nei casi più gravi il quadro clinico è caratterizzato da tromboembolia polmonare, insufficienza renale, aritmie cardiache, emorragia da rottura dell’ovaio.

In base all’anamnesi e alle caratteristiche fisiche della paziente è possibile identificare una serie di fattori di rischio, quali la giovane età, un BMI (indice di massa corporea) <20, precedenti episodi di OHSS, la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS), definita come la presenza di più di 10 follicoli di 4-10 mm per ovaio.

Nel corso degli ultimi anni sono state proposte numerose classificazioni dell’OHSS, ma la più recente è quella proposta da Rizk e Aboulghar nel 1999, che omette la forma di OHSS di grado lieve e distingue quindi solo due forme di OHSS, moderata e grave. La forma grave a sua volta è suddivisa in grado A, grado B e grado C.

La forma moderata si presenta con tensione addominale, nausea, aumento del volume ovarico, lieve ascite (raccolta di liquido in cavità addominale) non dolente ed esami ematochimici nella norma.

La forma grave di grado A si presenta con dolore addominale lieve, nausea e vomito, lieve oliguria (diminuita escrezione urinaria), aumento rilevante del volume ovarico e ascite, lieve dispnea ed esami ematochimici nella norma. La forma grave di grado B si presenta con dolore addominale intenso, nausea e vomito, lieve oliguria, aumento rilevante del volume ovarico e ascite, grave dispnea ed esami ematochimici alterati: aumento dell’ematocrito (% di elementi corpuscolati del sangue >45%), leucocitosi (n. di globuli bianchi >15.000), ipercreatininemia (>1,2 mg/dl), elevati livelli degli enzimi epatici, iposodiemia (<135 mEq/l), iperpotassiemia (>5,0 mEq/l). La forma grave di grado C è caratterizzata da ulteriori complicazioni rispetto alla forma grave di grado B, quali tromboembolia e/o insufficienza renale acuta.

La prevenzione e il trattamento dell’OHSS sono strettamente correlati e includono diverse importanti strategie:

  • identificazione delle pazienti e dei cicli a rischio;
  • impiego di gonadotropine a dosi ridotte in tutte le pazienti nelle quali si possa presumere una normale responsività ovarica;
  • sospensione della stimolazione quando emergono i primi sintomi dell’OHSS;
  • rinvio della somministrazione dell’hCG (tecnica definita “coasting”);
  • somministrazione endovenosa del 25% di albumina (20-50 g) o di amido idrossietilico;
  • aspirazione precoce dei follicoli;
  • rinvio del transfer embrionario e crioconservazione degli embrioni.

La terapia e il trattamento dell’OHSS dipendono dal grado della patologia. Le forme di grado moderato o grave di grado A necessitano di una terapia domiciliare che comprende riposo, l’uso di integratori salini ed eventualmente di analgesici e antiemetici (farmaci che diminuiscono la nausea e il vomito). Nelle forme gravi di grado B e di grado C invece l’ospedalizzazione è indispensabile e spesso si deve ricorrere a strutture di terapia intensiva. La terapia ospedaliera comprende la somministrazione di fluidi (soluzione fisiologica o glucosata al 5%) per ripristinare gradualmente il volume urinario e contrastare l’emoconcentrazione di albumina al 25% per sostenere la diuresi, di derivati eparinici per prevenire complicanze tromboemboliche, l’attuazione di paracentesi (drenaggio di fluido) e infine un’eventuale somministrazione di furosemide solo dopo aver ripristinato la volemia (volume totale di sangue) al fine di aiutare la funzione renale.

Durante l’ospedalizzazione si raccomanda un attento monitoraggio della paziente che comprende la rilevazione dei parametri vitali ogni 2-8 ore, esame ecografico transvaginale, radiografia toracica, elettrocardiogramma ed esami ematochimici (emocromo, elettroliti, creatininemia e transaminasi sieriche). L’intervento chirurgico, preferibilmente laparoscopico, è necessario soltanto in casi estremi e, trattandosi principalmente di pazienti giovani e desiderose di prole, esso deve essere il più possibile conservativo.

Concludendo, la OHSS è una complicanza importante e al fine di prevenire la sua insorgenza, soprattutto nelle forme più gravi, è opportuno identificare le pazienti a rischio prima dell’inizio del trattamento. Qualora le misure preventive adottate non risultino efficaci è fondamentale diagnosticare tempestivamente l’iperstimolazione e mettere in atto i trattamenti più opportuni, evitando con attenzione i ricoveri non indispensabili e la chirurgia non necessaria.

Dott.ssa Federica Mulas - Biologa, Servizio di Ostetricia e Ginecologia, Diagnosi Prenatale e Preimpianto, Terapia Fetale. Ospedale Regionale per le Microcitemie, Cagliari

Bibliografia di riferimento

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  • Practice Committee of the American Society for Reproductive Medicine. Ovarian hyperstimulation syndrome. Fertil Steril 2003;80(5):1309-14.
  • Pride SM, James CSJ, Yuen BH. The ovarian hyperstimulation syndrome. Semin Reprod Endocrinol 1990;8:247-60.
  • Rizk B, Aboulgar MA. Classification pathophysiology and management of ovarian hyperstimulation syndrome. In: Brinsden P. (ed.). In vitro fertilization and Assisted Reproduction. The Parthenon publishing group, New York, London 1999:131-55.
  • Tollan A, Holst N, Forsdahl F, et al. Transcapillary fluid dynamics during ovarian stimulation for in vitro fertilization. Am J Obstet Gynecol 1990;162:554-8.