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Trattamento della sindrome dell’ovaio policistico

Parere degli esperti |time pubblicato il
Trattamento della sindrome dell’ovaio policistico

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La sindrome dell’ovaio policistico (PCOS) è una delle endocrinopatie più frequenti nell’età riproduttiva e in almeno la metà dei casi si presenta con anovulazione (assenza di ovulazione) e oligomenorrea (numero ridotto di cicli mestruali), segni di iperandrogenismo, spesso anche alterazioni del metabolismo glicidico. Considerando la complessità della PCOS, la programmazione terapeutica si basa sugli obiettivi che il medico e la paziente si propongono di raggiungere. Dal punto di vista clinico possiamo distinguere il trattamento delle irregolarità mestruali, il trattamento dell’iperandrogenismo clinico e il trattamento dell’infertilità. L’iter terapeutico nella paziente infertile affetta da PCOS prevede l’impiego di clomifene citrato (CC) come terapia di prima linea, il drilling ovarico laparoscopico (laparoscopic ovarian drilling, LOD) come terapia di seconda linea, l’induzione dell’ovulazione con le gonadotropine come terapia di terza linea.

  • Il clomifene citrato (CC) lega e blocca a livello ipotalamico i recettori per gli estrogeni, inducendo uno stato di ipoestrogenismo cui consegue una riduzione del normale feedback estrogenico ovarico-ipotalamico. Nelle donne normo-ovulatorie il CC induce un incremento della frequenza del rilascio pulsato di gonadotropine (LH, FSH) mentre nelle pazienti con PCOS determina un aumento dell’ampiezza del rilascio di gonadotropine. La maggiore efficacia si ottiene con dosi di 100/150 mg/die a partire dal 2°-5° giorno di mestruazione per 5 giorni con le quali si ottiene più del 75% delle ovulazioni. Generalmente, nella pratica clinica la risposta alla terapia con CC può non essere monitorata oppure viene monitorata con ecografie seriate con sonda vaginale o con il dosaggio del progesterone (P) plasmatico effettuato 7 giorni prima delle mestruazioni (solitamente il 21° giorno in un ciclo di 28 giorni). I tassi di ovulazione con l’impiego del CC variano dal 60% all’85%. I vantaggi dell’impiego del CC consistono nel basso rischio di gravidanze con più di due feti, nel basso rischio di sindrome da iperstimolazione ovarica severa (OHSS), nella bassa incidenza di effetti collaterali (disturbi vasomotori, distensione addominale, mastodinia, nausea, sintomi visivi e cefalea), nei costi limitati, nella semplicità di somministrazione e nella mancanza di un monitoraggio costoso.
  • Il drilling ovarico laparoscopico (LOD) consiste nella creazione di fori sulla superficie ovarica con distruzione di piccole porzioni di parenchima ovarico con conseguente riduzione della produzione di androgeni e un incremento sia dei tassi di ovulazione sia dei tassi di gravidanza. Esistono diverse tecniche di LOD che si distinguono tra di loro per tipo di fonte d’energia adoperata (laser, corrente monopolare, corrente bipolare) e per numero di fori eseguiti. Solitamente il LOD si esegue mediante l’impiego di ago laparoscopico monopolare retto. L’effetto benefico indotto dal LOD si osserva anche a lungo termine: il tasso dei cicli mestruali regolari è dell’80% circa a 1-3 mesi, dell’82% circa a 6-24 mesi dal trattamento e del 92% a 36-72 mesi. Il limite maggiore all’indicazione al LOD è l’elevato tasso (19-43%) di aderenze postchirurgiche, soprattutto periannessiali. Altre complicanze del LOD sono secondarie all’approccio chirurgico e alla possibilità di riduzione significativa della riserva ovarica.
  • Le gonadotropine (LH e FSH) generalmente si utilizzano dopo fallimento del CC. La paziente può rispondere alla somministrazione delle gonadotropine in maniera totalmente differente: infatti, se da un lato la paziente affetta da PCOS può non avere nessuna o comunque scarsa risposta ovarica, dall’altro può avere, in qualsiasi momento del ciclo di stimolazione con gonadotropine, una risposta ovarica definita “esplosiva”; pertanto, la PCOS può essere considerata una condizione ad alto rischio per la OHSS e per le gravidanze multigemellari. Le più recenti linee guida per l’induzione dell’ovulazione nelle donne con PCOS raccomandano: una dose iniziale di gonadotropine di 37,5-50 UI/die con successivo incremento della dose iniziale dopo 14 giorni di trattamento; incremento graduale del 50% della dose di farmaco con una durata del trattamento non superiore a sei cicli; monitoraggio stretto della risposta al fine di ridurre le complicanze e aumentare la sicurezza.

Terapie alternative

1) Modifiche dello stile di vita. Di fronte a una donna con PCOS affetta da infertilità, è necessario effettuare un’attenta valutazione del suo stato di salute oltre che del suo stile di vita, con particolare attenzione all’ indice di massa corporea (BMI). Infatti, è stata ampiamente dimostrata l’influenza negativa esercitata dall’obesità, definita come BMI >30 kg/m2. Sono state proposte diverse strategie d’intervento quali: dieta, esercizio fisico, modifiche dello stile di vita e impiego di farmaci antiobesità. Infatti, nelle donne con PCOS una riduzione di circa il 5-10% del peso corporeo, anche in caso di permanenza dello stato di sovrappeso/obesità, è sufficiente per indurre un miglioramento del quadro clinico, il ripristino della regolarità dei cicli ovulatori e della funzione ovulatoria e per aumentare il tasso di gravidanze.

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2) Farmaci insulino-sensibilizzanti. Il riconoscimento della correlazione tra PCOS e iperinsulinemia ha suggerito l’impiego di insulino-sensibilizzanti nella paziente affetta da PCOS con oligo-anovulazione. La metformina, somministrata alla dose di 1500 mg/die per 6 mesi in donne obese affette da PCOS, ha indotto una riduzione dei livelli sierici di androgeni e del peso corporeo, ripristinando cicli mestruali ovulatori. La metformina è un farmaco sicuro e maneggevole e non necessita di uno stretto monitoraggio della paziente.

3) Inibitori dell’aromatasi. Sono una classe di farmaci che inibiscono il citocromo CP450, un enzima che catalizza la reazione che media la conversione degli androgeni in estrogeni. La loro azione induce una riduzione dei livelli sierici di estrogeni con secondaria induzione di un feedback positivo a livello ipofisario e secrezione di gonadotropine che stimolano, a livello ovarico, lo sviluppo follicolare. I principali inibitori delle aromatasi presenti in commercio sono letrozolo e anastrozolo. Dopo assunzione di inibitori dell’aromatasi i livelli di estrogeni si riducono rapidamente in 7 giorni mentre il picco periovulatorio di LH si verifica al 13°-14° giorno del ciclo. Gli autori ritengono che l’impiego degli inibitori dell’aromatasi per l’induzione dell’ovulazione nelle donne con PCOS sia da considerare una terapia sperimentale.

Paola Maccioni - Microcitemico, Servizio di Ginecologia, Cagliari

Bibliografia di riferimento

  • Lee VC, Ledger W. Aromatase inhibitors for ovulation induction and ovarian stimulation. Clin Endocrinol (Oxf) 2011;74:537-46.
  • Moran Lj, Hutchison SK, Norman RJ, et al. Lifestyle changes in women with polycystic ovary syndrome. Cochrane Database Syst Rev 2011 Feb 16;(2):CD007506.
  • Pasquali R, Stener-Victorin E, Yildiz BO, et al. PCOS Forum: research in polycystic today and Tomorrow. Clin Endocrinol (Oxf) 2011;74:424-33.
  • Thessaloniki ESHRE/ASRM-Sponsored PCOS Consensus Work-shop Group: Consensus on infertility treatment related to polycystic ovary syndrome. Hum Reprod 2008;23:462-77.