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Trattamento dell’infertilità nella donna con ipogonadismo ipogonadotropo

Parere degli esperti

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Trattamento dell’infertilità nella donna con ipogonadismo ipogonadotropo
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Per ipogonadismo ipogonadotropo nella donna si intende la condizione clinica di ridotta o assente funzione ovarica dovuta a carenza o assenza della secrezione di gonadotropine con segni e sintomi oggettivi e soggettivi polimorfi.

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La mancata o ridotta secrezione delle gonadotropine ipofisarie è più raramente congenita, più frequentemente insorge in epoca peripuberale oppure in età adulta. Nel primo caso si parla di ipogonadismo ipogonadotropo congenito, negli altri casi si parla di ipogonadismo ipogonadotropo acquisito.

L’ipogonadismo ipogonadotropo congenito, generalmente dovuto a condizioni genetiche anche sindromiche, è associato a ridotto sviluppo somatico, mancato sviluppo degli organi genitali interni ed esterni e dei caratteri sessuali secondari e non ci sono mai state mestruazioni (Infantilismo psico-fisico). L’ipogonadismo ipogonadotropo acquisito può essere dovuto a traumi, interventi chirurgici, lesioni vascolari, disturbi funzionali come l’anoressia, particolari condizioni di stress, abuso di farmaci o droghe ecc. e presenta quasi sempre un certo grado di sviluppo degli organi genitali interni ed esterni e dei caratteri sessuali secondari; la paziente ha avuto mestruazioni e può aver avuto anche gravidanza.

La noxa che ha determinato l’Ipogonadismo può aver agito sull’ipotalamo o sulla ipofisi determinando effetti disfunzionali o distruenti. L’ipogonadismo secondario è permanente nelle condizioni distruenti, reversibile o temporaneo nelle condizioni disfunzionali. L’ipogonadismo Ipogonadotropo può essere associato ad altre disendocrinie di origine ipotalamica o ipofisaria fino a condizioni di panipopituitarismo.

Diagnosi

Una attenta raccolta anamnestica ed un accurato esame ispettivo sono quasi sempre sufficienti a far sospettare una condizione di ipogonadismo ipogonadotropo e ad orientare verso una forma congenita o acquisita, condizioni che saranno confermate con la visita ginecologica, i dati ecografici degli organi genitali interni e i valori molto bassi delle gonadotropine e degli estrogeni.

Terapia

Nell’ipogonadismo Ipogonadotropo congenito bisogna intervenire con estroprogestinici in precoce fase puberale perché inizi un regolare sviluppo degli organi genitali interni ed esterni insieme ai caratteri sessuali secondari se si vuole sperare in futuro di potere instaurare una terapia etiologica con gonadotropine per stimolare la funzione ovarica.

Nell’ipogonadismo ipogonadotropo congenito la terapia etiologica con gonadotropine, iniziata dopo terapia con estroprogestinici, dopo alcuni cicli riesce spesso ad attivare la funzione ovarica con produzione di estrogeni e di progesterone, determina ulteriore sviluppo e trofismo degli organi genitali interni e dei caratteri sessuali secondari e induce regolare funzione ovarica, con crescita follicolare, ovulazione con mestruazioni regolari, rendendo possibile persino la gravidanza nelle condizioni non sindromiche.

Nell’ipogonadismo ipogonadotropo acquisito di origine ipotalamica è possibile ripristinare la funzione gonadotropa ipofisaria con l’infusione di ormone di rilascio delle gonadotropine (gonadotropin-releasing hormone, GnRH) tramite pompa programmabile per stimolare l’ipofisi a secernere gonadotropine, in quello di origine ipotalamica o ipofisaria è sempre efficace la somministrazione ciclica di gonadotropine. Le gonadotropine, sia quelle umane menopausali estratte dall’urina di donne in menopausa sia quelle ricombinanti sintetizzate in laboratorio, stimolano la funzione ovarica, promuovono la secrezione di estrogeni, la crescita follicolare e l’ovulazione e rendono possibile l’insorgenza della gravidanza.

Generalmente anche nelle forme secondarie si procede alla somministrazione preventiva di estroprogestinici per indurre qualche ciclo mestruale. Successivamente in 3° o 4° giorno del ciclo artificiale si inizia la somministrazione sottocute delle gonadotropine, inizialmente al dosaggio di 75 UI per l’ormone follicolo stimolante (follicle stimulating hormone, FSH) e 37,5 UI per l’ormone luteinizzante (luteinizing hormone, LH). È raccomandato fortemente il monitoraggio della risposta ovarica con esami ecografici transvaginali e dosaggi ripetuti del livello degli estrogeni per adattare la posologia delle gonadotropine. Il dosaggio delle gonadotropine è importante non solo per una risposta soddisfacente ma soprattutto per evitare esagerate risposte ovariche che possono portare alla sindrome di iperstimolazione ovarica, una condizione patologica anche grave con edemi, ascite, vomito, dolori addominali e difficoltà respiratorie tali da richiedere il ricovero ospedaliero per una terapia intensiva.

Raggiunta la maturazione ottimale di 1 o più follicoli fino al diametro di 20 mm è necessario somministrare un bolo di almeno 6000-7000 UI di gonadotropina corionica estrattiva o un bolo di equivalente efficacia di corionica ricombinante (250 mg) per avere l’ovulazione.

Conclusioni

Nascere negli ultimi 30-40 anni ha permesso alle donne affette da steriltà di disporre di presidi terapeutici sempre più efficaci, sicuri e poveri di effetti collaterali. Nella sterilità da ipogonadismo ipogonadotropo la disponibilità di gonadotropine, in particolare di quelle da sintesi ricombinante, permette quasi sempre il ripristino di una regolare funzione ovarica con crescita follicolare, secrezione di ormoni, ovulazione e gravidanza pressoché fisiologiche. Non è possibile promettere a priori il successo ma è lecito contare su una alta probabilità di successo. Lo specialista, oltre ad avere buona conoscenza della farmacocinetica di tali prodotti, deve essere soprattutto vigile e disponibile per un attento monitoraggio della risposta ovarica, che è diversa da caso a caso e da ciclo a ciclo. Non bisogna mai dare niente per scontato, bisogna assolutamente evitare la gravidanza multipla e le sindromi da iperstimolazione ovarica per non mettere in pericolo i nascituri e per evitare esperienze negative alla paziente.

Raccomandazioni

È impensabile riuscire a evitare tutte le cause traumatiche che possono accidentalmente verificarsi nella vita, ma alcune raccomandazioni sono sempre valide come quella di indossare sempre il casco in motorino o durante lo sci. È sicuramente possibile raccomandare di evitare sport superagonistici, eccessive perdite di peso, condizioni di stress duraturo, uso di droghe, farmaci anabolizzanti e anoressizzanti che agiscono a livello ipotalamico determinando blocchi funzionali a volte duraturi anche se per fortuna reversibili. In medio stat virtus e non bisogna mai esagerare nelle richieste all’organismo.

Dott. Francesco Polsinelli - Ostetrico-Ginecologo-Endocrinologo, Centro S.T.S, Sora (FR)

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