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Trattamento della sindrome da iperstimolazione ovarica

Parere degli esperti

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Trattamento della sindrome da iperstimolazione ovarica
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Per ulteriori informazioni sulla Sindrome da Iperstimolazione Ovarica (OHSS) vedi anche:


La sindrome da iperstimolazione ovarica (ovarian hyperstimulation syndrome, OHSS), è caratterizzata da un ampio spettro di manifestazioni cliniche e di laboratorio causate dalla somministrazione esogena di sostanze utilizzate per la semplice induzione dell’ovulazione o, nei programmi di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA), per l’induzione della crescita follicolare multipla, rappresentando la complicanza più grave che questo tipo di induzione farmacologica può produrre; si verifica in donne con fattori di rischio quali giovane età, sindrome dell’ovaio policistico, pregressi cicli di stimolazione con comparsa di OHSS e basso peso corporeo.

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Per poterla anticipare e, in casi necessari, poterla trattare, è indispensabile capirne il meccanismo fisiopatologico. Inizialmente, la sindrome, si presenta con dei classici sintomi come un modesto ingrandimento ovarico, nausea, disturbi gastrointestinali e tensione addominale. L’eccessivo ingrandimento delle ovaie non corrisponde immediatamente ad un aumento della vascolarizzazione ovarica e di conseguenza genera uno stato di ipossia che induce produzione di fattori di crescita endoteliali in grado di aumentare la permeabilità vascolare con conseguente fuga dal distretto circolatorio di liquidi. Uno spostamento massivo di fluidi dai compartimenti intravascolari a quelli extravascolari è definita ascite e rappresenta una delle manifestazioni successive dell’OHSS.

Nelle forme ancora più gravi, le ovaie superano un diametro di 12 cm, l’ascite causa aumento di peso e si presentano segni di emoconcentrazione. Inoltre, i casi più gravi comprendono difficoltà respiratorie dovute a versamento pleurico con possibile comparsa di versamento pericardico, insufficienza renale, fenomeni tromboebolitici.

I fattori che determinano la sindrome sono due. Un fattore predisponente che risiede nell’aumento della concentrazione plasmatica di 17 beta estradiolo; e un fattore scatenante determinato dalla somministrazione di hCG e quindi il risultato della massiva luteinizzazione follicolare. Con l’instaurarsi di una gravidanza, le forme insorte per l’hCG endogeno ovviamente si aggravano con l’evoluzione della gravidanza stessa.

Bisogna sottolineare che non esiste un orientamento comune; la prevenzione dell’iperstimolazione è il trattamento migliore. La prevenzione si basa innanzitutto sull’identificazione delle pazienti a rischio in base ai fattori di rischio precedentemente elencati. L’ormone Antimulleriano AMH e la conta dei follicoli antrali sono direttamente proporzionali al rischio di OHSS. Il ciclo di stimolazione ovviamente va sospeso definitivamente o si sospende per qualche giorno per far scendere i livelli di estradiolo. Se è possibile congelare gli ovociti e/o embrioni dopo il pick-up, la sindrome andrà scemando non essendoci una gravidanza in corso e quindi un aumento dell’hCG che determina il rischio di OHSS.

Le forme lievi e, in linea di massima, anche le moderate non necessitano di ricovero. Una terapia molto efficace consiste nell’utilizzo della cabergolina che usualmente è impiegata nelle iperprolattinemie ma può prevenire la iper-permeabilità vascolare rallentando la formazione di ascite e di conseguenza riduce la sindrome senza intaccare un futuro impianto embrionale.

Vanno raccomandati tuttavia alla paziente: riposo assoluto (per evitare traumi o torsioni ovariche); controllo quotidiano del peso corporeo, della circonferenza addominale, della diuresi; controllo seriato dell’emocromo; controllo seriato ecografico; abbondante introduzione di liquidi e soluzioni saline bilanciate.

Le forme severe necessitsno di ricovero e provvedimenti terapeutici se l’ematocrito eguaglia o supera il 45%, o in presenza di ascite anche solo ecograficamente evidenziata. Al ricovero va eseguito uno stretto monitoraggio clinico e di laboratorio. Il trattamento di un’iperstimolazione ovarica prevede solamente una stabilizzazione farmacologica. Lo scopo della terapia è il mantenimento del volume intravascolare per prevenire le complicanze da ipovolemia e da emoconcentrazione.

Il trattamento dell’OHSS severa può prevedere l’iniziale infusione di cristalloidi, se l’emoconcentrazione non si corregge o inizia oliguria, va aggiunta albumina. Una delle più temibili complicanze è la trombo-embolia. La causa sembra essere più l’emoconcentrazione con aumento della viscosità plasmatica piuttosto che l’aumento dei fattori coagulativi. E’ chiaro che in presenza di alterazione degli stessi e nei casi di trombo-embolie va eseguita una profilassi antitromboembolica con eparina.

Ulteriore complicanza è l’insufficienza renale acuta, severa complicanza che può comportare dialisi o essere fatale. E’assolutamente necessario prevenirla cercando di ripristinare la funzione renale quando compaiono segni di una sua drastica riduzione. Recenti proposte terapeutiche sono rappresentate dalla dopamina, utile se tutte le misure terapeutiche instaurate falliscono nel ripristinare la funzione renale.

Nei casi più gravi è necessario ricorrere all’aspirazione del liquido ascitico dal fornice vaginale posteriore per ridurre la compressione del diaframma. In ogni caso l’approccio chirurgico va assolutamente evitato tranne che in caso di rottura di cisti ovariche con emoperitoneo, torsione ovarica e GEU.

In conclusione la possibilità di una terapia rapida ed efficace dell’iperstimolazione ovarica non esiste quindi lo scopo sarà prevenire l’OHSS, ed essere in grado, in caso si verificasse, di essere in condizioni ottimali per stabilizzare farmacologicamente la paziente.

Maura Di Domenico - Ambulatorio Infertilità di Coppia, Clinica Ostetrica Ginecologica, A.O.U. di Ferrara

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