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Il trasferimento di embrioni: uno step cruciale nella PMA

Parere degli esperti |time pubblicato il
Il trasferimento di embrioni: uno step cruciale nella PMA

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il fine ultimo di un programma di PMA (procreazione medicalmente assistita) è la nascita di bambini sani e questo scopo passa attraverso numerose fasi e la valutazione di parametri molto variabili.

Si parte dall’individuazione dell’eziologia dell’infertilità, cosa estremamente importante al fine di intraprendere il corretto percorso terapeutico. Nei casi in cui si richieda il ricorso a tecniche di PMA più avanzate (II-III livello), si induce l’ovulazione multipla attraverso un protocollo personalizzato che mira allo sviluppo di ovociti sani da parte delle ovaie. Segue il “pick-up” ovocitario, tecnica che permette di recuperare i suddetti ovociti dai follicoli ovarici. È importante, in questa fase, un corretto supporto luteinico della paziente, mentre il liquido seminale del partner viene ottenuto mediante eiaculazione o tecniche chirurgiche (TESA, TESE, Micro-TESE).

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Il passo successivo consiste nella fertilizzazione della cellula uovo da parte degli spermatozoi, con modalità differenti in base alla metodica scelta (FIVET, ICSI). In caso di successo, gli embrioni ottenuti verranno monitorati regolarmente per poi essere trasferiti tre o cinque giorni dopo il pick-up nell’utero materno, dove devono trovare un endometrio altamente ricettivo. Un’altra opzione è rappresentata dalla possibilità di congelare (vitrificare) gli embrioni o le blastocisti e trasferirle in utero successivamente, in base alle necessità dello specifico caso.

Come si evince da quanto detto finora, il trasferimento degli embrioni rappresenta l’ultimo step della tecnica di PMA. Quello su cui non tutti concordano è che esso sia anche lo step più cruciale della fecondazione in vitro.

Questa considerazione è supportata dall’evidenza che, mentre vediamo migliaia o decine di migliaia di pubblicazioni su PubMed riguardanti argomenti come la stimolazione ovarica, il pick-up ovocitario e sul liquido seminale, il numero degli articoli sul trasferimento di embrioni pubblicati sullo stesso sito dalla fine degli anni ’70 a oggi non supera i 900.

La disparità di interesse scientifico appare dunque abbastanza evidente. Ciononostante, le statistiche ci dicono che sebbene l’80% delle pazienti raggiunga la fase del trasferimento il tasso di gravidanza è molto basso; un dato che dona certamente importanza e centralità al trasferimento embrionario. Esso infatti riveste un ruolo chiave nel collegare la qualità degli embrioni, che rappresenta la potenzialità dei singoli embrioni e il risultato del lavoro del laboratorio, e la ricettività endometriale, che invece rappresenta un importante “fattore materno”.

Per questo motivo poniamo molta attenzione su questo momento e abbiamo deciso di studiarlo da tutti i punti di vista.

Si è detto che sono pochi gli studi effettuati sul trasferimento di embrioni, ma sappiamo che i parametri finora studiati sono l’impiego o meno della guida ecografica, il tipo di catetere utilizzato, il metodo di caricamento del catetere stesso e la distanza dal fondo uterino alla quale il catetere viene “scaricato”, e infine lo spessore endometriale.

Per quanto riguarda la guida ecografica, gli studi hanno confermato che il trasferimento eco-guidato incrementa i tassi di impianto e di gravidanza, grazie alla maggiore semplicità nell’esecuzione dovuta alla possibilità di studiare l’angolo utero-cervicale.

Sul tipo di catetere, si confronta l’efficacia dei cateteri rigidi e di quelli soffici. Uno studio in particolare ha preso in esame 100 trasferimenti embrionari analizzando e paragonando tramite immagini isteroscopiche gli effetti dei cateteri soffici e di quelli rigidi, mostrando come questi ultimi determinino più frequentemente lesioni endometriali di grado severo.

Il metodo di caricamento del piccolo catetere che negli studi è maggiormente correlato al successo della tecnica è quello che prevede il posizionamento di una bollicina d’aria distalmente all’embrione, rilasciandolo in utero a una distanza dal fondo inferiore ai 10 mm.

L’ultimo parametro preso in considerazione dagli studi scientifici sulla tecnica di trasferimento riguarda lo spessore endometriale. Un endometrio si può definire “sottile” al di sotto dei 7 mm di spessore. I migliori risultati in termini di tassi di gravidanza clinica, di dosaggio della beta-hCG positivo e d’impianto dell’embrione sono stati ottenuti nei trasferimenti effettuati su di un endometrio spesso oltre i 7 mm.

La tecnica utilizzata presso il nostro Centro è in linea con i dati forniti in letteratura: utilizziamo la guida ecografica, i cateteri soffici e trasferiamo gli embrioni a meno di 10 mm dal fondo con uno spessore endometriale compreso tra gli 8,2 e gli 11 millimetri. Seguendo questi principi abbiamo incrementato costantemente i tassi di successo, quindi di gravidanze ottenute.

Riteniamo che l’estrema cura verso il momento del trasferimento sia una delle chiavi del successo della tecnica, ma stiamo ponendo molta attenzione anche verso un concetto relativamente più recente: la ricettività dell’endometrio al momento del trasferimento.

Al fine di ottenere l’impianto dell’embrione, e quindi la gravidanza, c’è bisogno che l’endometrio che riveste la cavità uterina esponga sulla superficie delle proprie cellule dei recettori capaci di interagire con la superficie dell’embrione. Questa ricettività è presente in uno specifico momento del ciclo uterino, determinando una vera e propria finestra temporale d’impianto. Tale finestra è localizzata, in un ciclo ideale di 28 giorni, tra il 20° e il 24° giorno del ciclo, ma la durata del ciclo mestruale varia da donna a donna e persino da mese a mese nella stessa paziente. Ci si è chiesti dunque come fare per capire se una specifica donna si trova, in uno specifico momento del ciclo uterino, in una fase di ricettività endometriale.

In risposta a tale quesito è stato strutturato il test ERA (Endometrial Receptivity Array), che attraverso l’analisi di quasi 240 geni estratti dall’endometrio della paziente riesce a fornire dati attendibili sullo stato di ricettività endometriale al momento del prelievo del materiale da testare.

Nella valutazione di questa metodica, il dubbio insorto in noi parte dal concetto che dopo l’espressione di un gene, prima di ottenerne il prodotto attivo (costituito da proteine) vi è tutta una serie di processi biologici che possono influenzare in senso positivo o negativo l’effettiva sintesi proteica.

Per questo motivo, ci si è posto come obiettivo quello di spostare l’attenzione direttamente sulla proteomica (ovvero lo studio delle proteine) piuttosto che sulla genomica (lo studio dei geni). Per raggiungere tale scopo, sono state selezionate diverse pazienti con una storia di ripetuti fallimenti di fecondazione assistita e ne abbiamo confrontato le caratteristiche endometriali dopo averne studiato la ricettività tramite l’ERA test. Questo test ha indicato gli endometri risultati ricettivi e quelli non ricettivi al momento della biopsia endometriale, la quale era stata eseguita nella stessa finestra temporale del ciclo mestruale in tutte le pazienti selezionate per lo studio.

Dal materiale prelevato sono state estratte le proteine, poi analizzate con diverse metodiche che ne hanno permesso l’identificazione. Dall’analisi di tutte le proteine identificate si è notato che 9 proteine erano maggiormente rappresentate nell’endometrio non ricettivo, mentre 15 proteine erano maggiormente espresse nell’endometrio ricettivo. Ciononostante, il fatto più interessante è che queste 24 proteine non erano minimamente prese in considerazione dall’ERA test. È nata dunque l’idea di studiare la possibilità di creare un test alternativo che prenda in considerazione solo degli indicatori proteici di ricettività o non ricettività endometriale, che a parità di attendibilità sia meno costoso e più rapido nel fornire risultati. A questo scopo abbiamo preso in considerazione 2 delle 9 proteine risultate meno espresse nell’endometrio non ricettivo e confermato la loro maggiore concentrazione in campioni di endometrio che l’ERA test aveva definito non ricettivi. Le due proteine scelte sono l’annessina-alfa-6 e il PGRC1. Ciò che serve per aumentare la precisione del test è un indicatore positivo di ricettività endometriale, ovvero una proteina che si trovi in maggiore concentrazione nei campioni endometriali che risultano essere ricettivi. Ricercando tra le molecole papabili, è balzata alla nostra attenzione una proteina chiamata integrina-beta-3, la quale risulta essere prodotta dall’endometrio in maniera più cospicua proprio nel periodo dell’impianto dell’embrione. Essa sembra essere coinvolta nel processo di adesione della superficie embrionale all’endometrio durante l’impianto, e pertanto rappresenta un ottimo indicatore positivo di ricettività.

Una volta selezionati i tre indicatori, il nostro studio ha comparato gli endometri di pazienti senza problemi riproduttivi (pazienti controllo) e quelli di pazienti che invece sono andate incontro a ripetuti fallimenti di fecondazione in vitro, evidenziando come l’espressione delle tre molecole selezionate fosse in queste ultime diversa da quella delle pazienti controllo.

Tutto ciò rappresenta la conferma della validità scientifica di questo test sperimentale, e stiamo indirizzando i nostri sforzi verso il perfezionamento di tale metodica, al fine di riuscire a ottenere un ulteriore strumento che consenta di valutare lo stato di ricettività endometriale in un determinato momento del ciclo mestruale di ciascuna paziente.

Lo scopo ultimo è quello di puntare alla massima personalizzazione della tecnica di trasferimento degli embrioni, incrementando così le possibilità di successo della tecnica di PMA e lasciando sempre meno dettagli al caso.

Dr. Raffaele Ferraro - Direttore Centro Genesis, Caserta

Bibliografia di riferimento

  • Buckett WM. A meta-analysis of ultrasound guided versus clinical touch embryo transfer. Fertil Steril 2003;80(4):1037-41.
  • Friedman BE, Lathi RB, Henne MB, et al. The effect of air bubble position after blastocyst transfer on pregnancy rates in IVF cycles. Fertil Steril 2011;95:944-7.
  • Mahajan N, Sharma S. The endometrium in assisted reproductive technology: how thin is thin? J Hum Reprod Sci 2016;9(1):3-8.
  • Poncelet C, Sifer C, Hequet D , et al. Hysteroscopic evaluation of endocervical and endometrial lesions observed after different procedures of embryo transfer: a prospective comparative study. EJOG 2009;147:183-6.