Trapianto di utero: una nuova speranza per le donne che hanno subito l’isterectomia?

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Trapianto di utero: una nuova speranza per le donne che hanno subito l’isterectomia?

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Una nuova speranza per le donne che hanno subito l’isterectomia o, in generale, per quelle con infertilità assoluta del fattore uterino (UFI), potrebbe venire dal trapianto di utero (UTx). Il primo in Italia è avvenuto ad agosto 2020 (comunicato ufficiale Centro Nazionale Trapianti). La ricevente era una donna di 29 anni affetta dalla sindrome di Rokitansky, una patologia congenita che comporta l’assenza dell’utero. La donatrice era una donna di 37 anni, donatrice di organi, deceduta per arresto cardiaco, che aveva avuto gravidanze terminate con parto naturale.

Il trapianto di utero è un trattamento introdotto per le donne con infertilità assoluta del fattore uterino. L’UFI rappresenta circa il 3-5% della popolazione generale femminile. È correlata all’agenesia uterina congenita (sindrome di Rokitansky), alla malformazione uterina congenita maggiore (utero ipoplastico, frazione dell’utero bicorne/unicorne), a un utero chirurgicamente assente o a una condizione acquisita (aderenze intrauterine, leiomioma) legata al malfunzionamento uterino che causa il fallimento dell’impianto o la placentazione difettosa [1].

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Dal modello animale alla donna

Tra il 1960 e il 1970 sono stati condotti i primi studi sul trapianto di utero in modelli animali con non poche difficoltà. Gli scienziati dovevano capire come fornire il corretto apporto vascolare all’organo, come prevenire il rigetto usando sostanze che non fossero teratogene e stabilire la migliore procedura chirurgica [2]. Per anni gli studi sul trapianto di utero sono stati confinati alla sola sperimentazione animale; solo nel 2000 è stato effettuato il primo trapianto tra due donne: la ricevente di 26 anni e la donatrice, vivente, di 46. I primi risultati sembravano essere promettenti, tanto che la paziente aveva iniziato il trattamento ormonale a base di estrogeni e progesterone per ricostituire l’endometrio. Il novantanovesimo giorno successivo al trapianto, venne tuttavia diagnosticata un’occlusione meccanica dei vasi uterini che obbligò la donna a sottoporsi a un’isterectomia [3]. Quattordici anni dopo, in Svezia, è stata registrata la prima nascita da un utero trapiantato in una paziente di 35 anni affetta da agenesia uterina completa. A oggi sono stati eseguiti solamente circa 70 trapianti in tutto il mondo, infatti non solo molte le informazioni che abbiamo a disposizione.

La procedura per il trapianto di utero: i requisiti

In Italia, nel 2018, è stato approvato il primo protocollo sperimentale per il trapianto di utero. L’Organizzazione Mondiale della Sanità ha approvato il trapianto nonostante si tratti di un organo indipendente dalla sopravvivenza del soggetto, riconoscendo la sterilità assoluta come una forma di disabilità. Quindi, sebbene non ci sia un impatto diretto sulla sopravvivenza della donna, esiste un impatto significativo sulla qualità della vita. Il trapianto di utero è temporaneo e finalizzato solamente alla procreazione, può essere considerato come un’alternativa alla maternità surrogata (vietata nel nostro Paese). L’utero viene rimosso dopo la gravidanza per evitare che la paziente debba sottoporsi a una terapia immunosoppressiva per il resto della vita.

Sono previsti rigidi requisiti, sia per la donatrice sia per la ricevente, per poter accedere al trapianto:

  • per entrambe: età compresa tra i 18 e i 40 anni;
  • per la ricevente: infertilità assoluta del fattore uterino congenita (assenza di utero per sindrome di Rokitanski) o acquisita a seguito di isterectomia per neoplasie o complicanze ostetriche (casi di malformazioni congenite o sindrome di Asherman), corretta funzionalità ovarica, avere i requisiti legali per effettuare la procreazione assistita;
  • per la donatrice: decesso, consenso alla donazione degli organi, assenza di pregressi tagli cesarei.

Nel resto del mondo sono consentite le donazioni anche da donne viventi e di età superiore ai 40 anni, considerando però che l’età dell’utero potrebbe influire sulle capacità riproduttive. Gli organi ottenuti da donatrici più “anziane” vengono trapiantati preferibilmente a riceventi di età maggiore perché l’immunogenicità può risultare aumentata.

L’intervento chirurgico: dall’espianto al trapianto di utero

L’espianto dell’organo avviene separando l’utero e i vasi sanguigni dai tessuti vicini. L’utero viene trattato con una soluzione apposita che raffredda l’organo allo scopo di evitarne il danneggiamento. Successivamente, si procede con il posizionamento dell’utero nel corpo della ricevente in un complesso intervento chirurgico che può richiedere fino a undici ore. Dopo l’operazione, la ricevente si sottopone a una terapia immunosoppressiva, allo scopo di evitare che l’organo venga rigettato, e a frequenti visite ginecologiche.

Le possibili complicanze severe

Le complicanze più gravi che portano al fallimento dell’innesto uterino sono suddivise in [4]:

  • peri-procedurali: lacerazioni delle vene, delle arterie, dell’uretere o della parete della vescica;
  • post-procedurali: rigetto dell’innesto, infezione e trombosi arteriosa o venosa.

Se dopo un anno non c’è stato rigetto, la perfusione dell’utero è corretta e il ciclo mestruale è regolare, si può programmare la gravidanza [5].

La PMA dopo il trapianto di utero

Il concepimento avviene mediante l’ausilio di una tecnica di procreazione assistita di secondo livello: ICSI o FIVET. È fondamentale che la paziente, prima del trapianto di utero, si sottoponga alla crioconservazione degli ovociti o si dovrà ricorrere a una donazione di gameti femminili in quanto la donna trapiantata non potrà subire una stimolazione ormonale a base di gonadotropine perché avrebbe un rischio di trombosi elevato [5]. Le tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) di secondo livello prevedono che la fecondazione avvenga all’esterno del corpo della donna. Sia nel caso di ICSI sia nel caso di FIVET, la paziente subisce una stimolazione ormonale che permetterà un’ovulazione multipla. Gli ovociti prelevati, che presentano un grado di maturazione corretto, possono subire due destini: essere fertilizzati o venire crioconservati. La fertilizzazione prevede, nel caso della ICSI, l’inserimento dello spermatozoo nell’ovocita mediante uno strumento chiamato micromanipolatore, nel caso della FIVET la fecondazione avviene spontaneamente posizionando nella stessa piastra di coltura ovociti e spermatozoi opportunamente trattati. La crioconservazione, invece, permette attraverso un complesso processo, di congelare gli ovociti. Questi verranno mantenuti in azoto liquido per un tempo indeterminato, evitando processi degradativi. La paziente che intende sottoporsi a trapianto di utero e che presenta una fisiologica funzionalità ovarica dovrà subire una stimolazione ormonale e una crioconservazione dei gameti. Gli ovociti crioconservati verranno devitrificati e fertilizzati, mediante ICSI o FIVET, quando la paziente sarà pronta a iniziare il percorso per la ricerca di una gravidanza.

La terapia immunosoppressiva deve essere mantenuta anche durante la gestazione e questo può esporre la donna a un rischio maggiore di contrarre delle infezioni (ad es., citomegalovirus), infatti la gravidanza verrà seguita con particolare attenzione da personale esperto. Il parto verrà programmato ed effettuato tramite cesareo.

Prospettive future

Nonostante siano passati molti anni dalla sperimentazione sugli animali all’applicazione clinica, il trapianto di utero è ancora una procedura sperimentale in cui l’esperienza e la raccolta dei dati sono limitati. Attualmente i bambini nati da uteri trapiantati sono pochi, questo rende difficile fare delle considerazioni su eventuali rischi associati alla gravidanza come parto pretermine, alterazioni della crescita del feto e complicanze ostetriche. Sebbene da un lato il trapianto di utero possa regalare una concreta speranza alle donne isterectomizzate che mostrano un desiderio di maternità, dall’altro è importante sottolineare quanto il percorso sia complesso. La PMA è già di per sé una strada lunga da percorrere, la coppia è sottoposta a una pressione psicologica significativa: le visite, gli esami, i fallimenti, le procedure mediche possono essere molte e talvolta possono risultare un peso troppo grande da sopportare. Riuscire ad affrontare un trapianto seguito dalla ricerca di una gravidanza con PMA richiede un’estrema forza fisica e psicologica.

Il trapianto di utero è correlato a molti limiti: la donna si dovrebbe sottoporre a diverse procedure chirurgiche (prelievo degli ovociti, trapianto di utero, trasferimento embrionario, taglio cesareo, espianto dell’utero) e subirebbe una terapia immunosoppressiva senza, tuttavia, che ci sia la certezza della gravidanza. In aggiunta, in alcuni Paesi è previsto un tempo massimo oltre il quale, anche in assenza di gravidanza, l’utero deve essere espiantato: 5 anni. Va sottolineato anche che la procedura è ancora sperimentale, poche équipesono in grado di eseguire questo tipo di intervento. Recentemente si stanno anche perfezionando approcci robotici per la procedura di trapianto che renderebbero l’intervento più rapido, riducendo i tempi di quasi la metà.

Nonostante tutti i limiti correlati a questo tipo di procedura, il trapianto di utero si presenta come una valida alternativa alla maternità surrogata che è oggetto di disquisizioni etiche e legali in molti Paesi del mondo. Regalerebbe una maternità a tuttotondo, permettendo alla donna di vivere la gestazione. Sono stati svolti anche studi per rendere possibile il trapianto di utero in donne geneticamente XY, ma chiaramente esistono complessità maggiori legate alla necessità di effettuare più interventi chirurgici (ad es., vaginoplastica totale), aumentato rischio di infezioni e di conseguenza di rigetto, con probabilità più ridotte di ottenere una gravidanza [6].

Se fino a qualche decennio fa il trapianto di utero esisteva solo nei laboratori di ricerca, oggi ha già permesso a diverse donne di realizzare il proprio desiderio di maternità a fronte di una sterilità assoluta. Si potrebbe commettere l’errore di pensare che questo tipo di interventi non sia necessario o sia un’esasperazione della pratica medica e scientifica volta al soddisfacimento di un “capriccio” più che di un reale bisogno. A questo proposito si possono riportare le parole del Prof. Scollo per Repubblica (direttore del reparto di Ginecologia e ostetricia dell’azienda ospedaliera Cannizzaro): “È un trapianto ‘anomalo’ rispetto a quelli tradizionali perché non salva la vita, ma serve a dare la vita, a mettere le donne in condizioni di poterla dare”.

Bibliografia

  1. Brännström M, Kähler PD, Greite R, et al. Uterus transplantation: a rapidly expanding field. Transplantation 2018;102(4):569-77.
  2. Ejzenberg D, Soares Júnior JM, Baracat EC. Uterus transplant: Are we close to this reality? Rev Assoc Med Bras (1992) 2016;62(4):295-6.
  3. Fageeh W, Raffa H, Jabbad H, et al. Transplantation of the human uterus. Int J Gynaecol Obstet 2002;76(3):245-51.
  4. Novotny R, Chlupac J, Kristek J, et al. Uterus transplant graft’s arterial atherosclerotic remodeling veracity. Medicine (Baltimore) 2020;99(1):e18612.
  5. Tanini M, Florio P, Conticini L, et al. Trapianto di utero: riflessioni su una nuova opzione terapeutica. Il Pensiero Scientifico Editore downloaded by AUSL Toscana Centro Firenze IP 159.213.50.2.
  6. Sampson A, Kimberly LL, Goldman KN, et al. Uterus transplantation in women who are genetically XY. J Med Ethics 2019;45(10):687-89.

 

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