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Transfer di embrioni in terza giornata vs transfer di blastocisti: riuscita dei trattamenti

Parere degli esperti |time pubblicato il
Transfer di embrioni in terza giornata vs transfer di blastocisti: riuscita dei trattamenti

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Gli embrioni ottenuti dalla fecondazione in vitro vengono regolarmente trasferiti nell'utero (ET, embryo transfer) della donna al secondo o terzo giorno dal prelievo ovocitario (fase di scissione) o nella fase di blastocisti (a 5 -6 giorni). Negli ultimi 15 anni, è stato segnalato un aumento costante della percentuale di trasferimenti di embrioni allo stadio di blastocisti [1].

Uno dei vantaggi dimostrati del trasferimento allo stadio di blastocisti rispetto a quello allo stato di embrioni in seconda/terza giornata è dato dalla riduzione del numero di gravidanze multiple, mantenendo gli stessi tassi di gravidanza [2]. Con l’aumento, inoltre, della richiesta di analisi genetiche sugli embrioni prima del trasferimento in utero (PGT, diagnosi preimpianto), la coltura a blastocisti è risultata essere più adatta e affidabile [3]. Poiché il 50-85% degli embrioni umani presenta anomalie cromosomiche, il trasferimento in quinta/sesta giornata dopo la biopsia potrebbe consentire la rimozione di embrioni geneticamente anomali prima del loro trasferimento [4].ù

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La coltura prolungata, oltre la terza giornata, consente quindi l'auto-selezione di embrioni che raggiungono con successo lo stadio di blastocisti. Questo permette il trasferimento di un minor numero di embrioni e, conseguentemente, un minor numero di gravidanze multiple [5].

Il motivo per cui il trasferimento allo stadio di blastocisti non ha completamente sostituito il trasferimento di embrioni allo stadio di scissione è perché il trasferimento ritardato mostra ancora alcuni svantaggi. Se infatti il trasferimento in quinta/sesta giornata migliora sicuramente le probabilità di trasferire un embrione vitale [6], esso tuttavia non garantisce (se non effettuata diagnosi preimpianto) il corretto corredo cromosomico (euploidia) dell’embrione stesso, considerando che anche embrioni cromosomicamente anormali possono essere in grado di diventare blastocisti [3].

In secondo luogo, impegnandosi a trasferire gli embrioni allo stadio di blastocisti, c'è il rischio di perdere alcuni embrioni a causa della differenza tra la coltura in vitro e l'ambiente uterino. La coltura a blastocisti è stata associata, infatti, a un aumento di annullamento del transfer per mancanza di embrioni in un ciclo e ovviamente a tassi di congelamento di embrioni più bassi.

Nel complesso, l'aumento della cancellazione di ET e la possibile diminuzione dei tassi di crioconservazione suggeriscono che la pratica di routine della coltura della blastocisti dovrebbe essere offerta ai pazienti con cautela. Vi è comunque, in questi anni, un consenso generale sul fatto che, per i pazienti con buona prognosi, sia vantaggioso trasferire una blastocisti piuttosto che un embrione in fase di scissione. Tuttavia, in pazienti non selezionati, sono stati ottenuti risultati contrastanti e, nei pazienti con prognosi peggiore, nessuno studio di alta qualità ha valutato se il tasso di natalità è più alto con trasferimento di blastocisti o di embrioni in fase di scissione [7,8].

Attualmente ci si orienta pertanto con transfer in terza giornata a pazienti con pochi embrioni disponibili per ridurre l'incidenza di annullamento del ciclo a causa del fallimento dello sviluppo dell'embrione allo stadio di blastocisti.

Sebbene ci siano prove che il trasferimento di blastocisti in cicli freschi produca tassi di nati vivi più elevati in pazienti con buona prognosi, non è del tutto chiaro se il giorno del trasferimento influenzi in tutte le coppie il tasso di natalità. Glujovsky et al. [7] non hanno infatti trovato differenze significative nel tasso di natalità di bimbi vivi ottenuti da transfer di embrioni allo stadio di scissione o di blastocisti.

Il modo migliore per ridurre le gravidanze multiple e i rischi associati a esse è rappresentato ovviamente dal trasferimento di un numero inferiore di embrioni. L'obiettivo delle tecniche di riproduzione assistita è infatti raggiungere l’obiettivo di una gravidanza singola e al parto di un bambino sano.

È stato condotto uno studio clinico in Progenia, Centro privato di procreazione medicalmente assistita a Brindisi, con un campione di 90 pazienti divise in due gruppi da 45 donne. Lo scopo era quello di paragonare gli outcome riproduttivi tra pazienti che effettuavano l’ET in terza giornata e pazienti in cui invece era stato effettuato un ET in quinta giornata. Sono state selezionate pazienti di età inferiore ai 38 anni con non più di due precedenti tentativi di tecnologia di riproduzione assistita (ART). I due gruppi di donne erano simili per età, indicazione al trattamento, anni di infertilità, ormone anti-mülleriano basale (AMH) e FSH, tipo di infertilità, protocollo di stimolazione e di induzione, dose totale di gonadotropine ed estradiolo (E2) e livelli di progesterone (P) nel giorno dell’induzione. I partner maschili delle coppie selezionate presentavano liquido seminale con caratteristiche simili e normali per numero, motilità e morfologia (pazienti normospermici). Tutte le donne selezionate in origine sono state sottoposte a pick up (prelievo ovocitario) e ulteriormente selezionate includendo nello studio solo quelle con un recupero di almeno 6 ovociti iniettabili con tecnica ICSI (iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo) e assegnate successivamente in modo casuale a uno dei due gruppi.

Non sono state riscontrate differenze statisticamente significative in termini di tasso di fertilizzazione e di clivaggio. Per le pazienti nel gruppo di ET in terza giornata è stato trasferito un solo embrione, per l’altro gruppo una sola blastocisti. Dall’analisi dei dati ottenuti non è emersa alcuna differenza significativa in termini di impianto e tasso di gravidanza tra i due gruppi e soprattutto non sono emerse differenze significative sul live birth rates (percentuale di bambini nati vivi).

In conclusione, nella nostra esperienza, non esistono differenze nei risultati ottenuti tra strategia di trasferimento a fresco in fase di scissione o di blastocisti nelle donne di età inferiore ai 38 anni e con un recupero ovocitario di almeno 6 ovociti maturi. La scelta di trasferimento di embrioni in fase di scissione o blastocisti dovrebbe essere basata quindi sull'intuizione, sull’esperienza dell’équipe e sulla storia clinica della paziente.

Dott. Antonio Luperto - Responsabile clinico, Centro PMA Progenia, Brindisi

Bibliografia

  1. Human Fertilisation and Embryology Authority. Fertility treatment 2014 – Trends and figures. In. www.hfea.gov.uk. 2009-2010.
  2. Levi-Setti PE, Cirillo F, Smeraldi A, et al. No advantage of fresh blastocyst versus cleavage stage embryo transfer in women under the age of 39: a randomized controlled study. J Assist Reprod Genet 2018;35(3):457-65.
  3. Fragouli E, Alfarawati S, Spath K, Wells D. Morphological and cytogenetic assessment of cleavage and blastocyst stage embryos. Mol Hum Reprod 2014;20:117-26.
  4. Capalbo A, Rienzi L, Cimadomo D, et al. Correlation between standard blastocyst morphology, euploidy and implantation: an observational study in two centers involving 956 screened blastocysts. Hum Reprod 2014;29(6):1173-81.
  5. Neuhausser WM, Vaughan DA, Sakkas D, et al. Non-inferiority of cleavage-stage versus blastocyst-stage embryo transfer in poor prognosis IVF patients (PRECiSE trial): study protocol for a randomized controlled trial. Reprod Health 2020 Jan 30;17(1):16.
  6. Harton GL, Munné S, Surrey M, et al. Diminished effect of maternal age on implantation after preimplantation genetic diagnosis with array comparative genomic hybridization. Fertil Steril 2013;100:1695-703.
  7. Glujovsky D, Farquhar C, Quinteiro Retamar AM, et al. Cleavage stage versus blastocyst stage embryo transfer in assisted reproductive technology. Cochrane Database Syst Rev 2016;6:CD002118.
  8. Practice Committees of the American Society for Reproductive Medicine and the Society for Assisted Reproductive Technology. Blastocyst culture and transfer in clinical-assisted reproduction: a committee opinion. Fertil Steril 2013;99(3):667-72.