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Tecniche e procedure di PMA che possono aumentare le probabilità di impianto

Parere degli esperti

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Tecniche e procedure di PMA che possono aumentare le probabilità di impianto
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Negli ultimi trent’anni la fecondazione in vitro ha segnato un passo fondamentale nella medicina della riproduzione, aprendo una nuova frontiera nel trattamento dell’infertilità di coppia. L’estrema diffusione di tali tecniche è testimoniata dal numero di trattamenti che ogni anno vengono effettuati in Europa (>300.000). Inizialmente la FIVET (fertilizzazione in vitro con embryo transfer) era stata indicata per fattori tubarici (ostruzione delle tube), ma oggi trova numerose indicazioni [1,2].

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L’introduzione, circa 15 anni fa, della microiniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (intracytoplasmatic sperm injection, ICSI) [3] ha reso possibile il trattamento di forme severe di infertilità maschile aumentando enormemente la diffusione della fecondazione in vitro. Il fattore cruciale nel determinare le possibilità di successo sia spontaneamente sia dopo trattamenti di fecondazione assistita è sicuramente l’età della donna, sia quella anagrafica sia quella biologica.

La procreazione medicalmente assistita (PMA) è rappresentata da diverse tappe e richiede il ricorso alla fecondazione extracorporea, per cui la donna deve sottoporsi a stimolazione ovarica, mediante la somministrazione di farmaci che agiscono sulla crescita dei follicoli, nei quali sono contenuti gli ovociti, allo scopo di prelevarli e inseminarli con gli spermatozoi per formare gli embrioni che poi saranno trasferiti nella cavità uterina.

Le tecniche di PMA, per quanto possano essere sofisticate, non garantiscono il 100% di riuscita, per cui si cerca il più possibile di sviluppare tecniche e procedure in grado di aumentare le probabilità di impianto dell’embrione e, quindi, il tasso di gravidanza. Una tecnica che consente di migliorare le probabilità di impianto è rappresentata dal trasferimento degli embrioni nella cavità uterina allo stadio di blastocisti, dopo 5-6 giorni di coltivazione in vitro [4]. Si tratta di un embrione che ha subito una differenziazione cellulare in cui è possibile distinguere le cellule dell’embrioblasto, più interne, che daranno origine al feto, e le cellule del trofoblasto, più esterne, che daranno origine alla placenta, quindi è un embrione che si trova al massimo stadio di sviluppo, quello che precede l’impianto. In natura, l’embrione si forma nella parte più esterna della tuba, vicino all’ovaio, e trascorre 5 giorni all’interno di essa prima di arrivare nell’utero, dove giunge per impiantarsi: questi 5 giorni rappresentano un processo di auto-selezione naturale, che consente solo ai migliori embrioni di arrivare nell’utero e impiantarsi. Le metodiche tradizionali di FIVET prevedono il trasferimento degli embrioni in utero allo stadio di 4-8 cellule, in genere 44-48 ore dopo l’inseminazione degli ovociti. In realtà, in una donna fertile con tube pervie, l’embrione, che è stato generato a livello dell’ampolla tubarica, va incontro alle prime fasi di adattamento e sviluppo all’interno della tuba stessa, giungendo in cavità uterina soltanto 4-5 giorni (100-130 ore) dopo l’avvenuta fecondazione, quando si trova allo stadio di blastocisti iniziale. Nell’utero la blastocisti va incontro alla cavitazione e all’espansione, cui seguono lo sgusciamento dalla zona pellucida, detto hatching, e l’impianto. Quindi, il trasferimento in utero di un embrione a 4-8 cellule non riproduce ciò che si verifica fisiologicamente e il processo di auto-selezione naturale non è ultimato. Pertanto, vengono immessi artificialmente nell’utero embrioni che la natura non ha previsto. Per questo motivo, per garantire apprezzabili risultati in termini di gravidanza, vengono trasferiti 2-3 embrioni: si impianteranno quasi sempre gli embrioni geneticamente sani. Il trasferimento di 2-3 embrioni, tuttavia, comporta un elevato rischio di gemellarità, fonte di possibili complicanze sia materne sia neonatali, con elevata incidenza di nati prematuri.

L’alternativa a tale metodo, quindi, è il trasferimento, direttamente nella cavità uterina, di embrioni allo stadio di blastocisti dopo 5-6 giorni di coltivazione embrionaria in un ambiente il più possibile simile a quello fisiologico: bassi livelli di ossigeno, luminosità ridotta, adeguate temperature, impiego di sostanze antiossidanti e nutritive. Il trasferimento ritardato degli embrioni riduce il rischio di espulsione subito dopo il transfer, grazie ai più elevati livelli di progesterone presenti in questo periodo della fase post-ovulatoria, con un’adeguata preparazione dell’endometrio all’impianto. Questo consente di simulare quello che esattamente avviene in natura. Gli embrioni che ne risultano sono i migliori, e spesso può esserne trasferito uno solo, minimizzando il rischio di complicanze legate alla gemellarità senza compromettere in nessun modo il tasso di gravidanza. Infatti, gli embrioni trasferiti allo stadio di blastocisti risultano di qualità superiore e con maggiori probabilità di attecchimento, in quanto sono embrioni con alte potenzialità evolutive.

Maria Giovanna Vaticano, FM Rita Pileio, Rosamaria Tedesco, Maria Rosaria Ferraro, Umberto Tripodi - Gatjc – Centro di PMA, Gioia Tauro (RC)

Bibliografia

  1. Steptoe PC, Edwards RG, Purdy JM. Clinical aspects of pregnancies established with cleaving embryos grown in vitro. Br J Obstet Gynaecol 1980;87:757-68.
  2. Templeton AA, Morris JK, Parslow W. Factors that affect the outcome of in vitro fertilization treatment. Lancet 1996;348:1402-6.
  3. Van Steirteghem A, Liebaers I, Devroey P. Assisted Reproduction. In: Hillier SG, Kitchener HC, Neilson JP, eds. Scientific Essentials of Reproductive Medicine. London: WB Saunders, 1996; pp. 230-41.
  4. Brinsden PR. A textbook of “In Vitro fertilization and Assisted Reproduction” second edition. The Bourn Hall guide to clinical and laboratory practice. CRC Press, 1999.

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