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Studio ormonale del maschio infertile

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Studio ormonale del maschio infertile

L’anamnesi e l’esame clinico sono il primo stadio nella valutazione del maschio infertile, cui segue lo studio endocrinologico necessario per definire la diagnosi ed indirizzare la terapia.

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Lo studio ormonale di base comprende la determinazione delle gonadotropine LH ed FSH, prodotte dall’adenoipofisi, e del testosterone, prodotto dalle cellule del Leydig nel testicolo.

Come esami di seconda linea, sulla base dei dati clinico-anamnestici e del laboratorio di base possono essere indicati il dosaggio della PRL, dell’estradiolo o dell’hCG. Infine, di fronte a quadri clinici peculiari può essere giustificato dosare ormoni di altre ghiandole, come quelli surrenalici e della tiroide.

Esami ormonali di base ( FSH, LH, e T)

Il dosaggio contemporaneo dei livelli sierici di LH, FSH, e Testosterone (T) permette di definire uno stato di ipogonadismo e la sede dell’alterazione dell’asse ipotalamo-ipofisi-testicolo. Livelli elevati di gonadotropine associati a bassi livelli di T indicano una condizione di ipogonadismo primario o testicolare (ipogonadismo ipergonadotropo); bassi livelli di T associati a bassi o normali livelli di gonadotropine sono a favore di un ipogonadismo secondario ad una lesione centrale ipotalamo-ipofisaria (ipogonadismo ipogonadotropo).

Il T biodisponibile, cioè il T non legato alle proteine di trasporto (SHBG ed albumina) o T libero (FT), è solo il 2% del testosterone totale ed è strettamente correlato a questo. Pertanto sebbene la determinazione del T totale possa essere sufficiente per scopi diagnostici nella pratica clinica, in certe particolari condizioni patologiche vi può essere una variazione significativa delle proteine leganti sia nel senso di un aumento (ipertiroidismo, assunzione di antiepilettici) o una diminuzione (obesità di grado elevato) con parallelo aumento o diminuzione dei livelli di T totale.

Condizioni fisiologiche (invecchiamento, attività fisica intensa, stress), farmaci (anestetici, ketoconazolo, antitiroidei) e malattie croniche (epatiche, renali, cardiovascolari) possono causare una diminuzione dei livelli di T per una riduzione dei livelli di SHBG.

I livelli plasmatici di FSH sono un indicatore della capacità del testicolo nella formazione degli spermatozoi (spermatogenesi): l’incremento del FSH è inversamente proporzionale alla riduzione del patrimonio di cellule germinali, dalle quali derivano gli spermatozoi. Quindi, elevati livelli di FSH associati al dato clinico di ridotto volume testicolare in caso di una totale assenza (azoospermia) o ridotta presenza di spermatozoi  (oligozoospermia) sono indicativi di una compromissione primaria della spermatogenesi. Al contrario, l’azoospermia con normali livelli di FSH associati ad un normale volume testicolare può essere dovuta ad un problema ostruttivo e quindi associata ad una preservata spermatogenesi.

Lo studio della riserva testicolare può essere eseguito con il test alla gonadotropina corionica (hCG). Tale test è indicato nel sospetto di ipogonadismo. La somministrazione di hCG per via intramuscolare è seguita dal prelievo ematico dopo 72 ore. Nel soggetto normale si ha un aumento di 2-3 volte il livello basale di T. L’incremento dei livelli di T è ridotto nell’ipogonadismo primitivo, aumentato nell’ipogonadismo secondario ed è assente nell’atrofia testicolare o nell’anorchidia vera. La determinazione del livello plasmatici di un altro prodotto delle cellule di Sertoli, l’ormone antimulleriano o AMH, è stata proposta come possibile marker della funzione testicolare. I livelli di questo ormone, elevati nei ragazzi fino alla prepubertà, possono essere utilizzati efficacemente per la diagnosi di presenza del tessuto testicolare nel sospetto di anorchidia o come indice predittivo di danno testicolare in soggetti prepuberi, senza ricorrere al test all’ hCG.  Nell’ipogonadismo ad insorgenza prepuberale si ha la persistenza di alti livelli di AMH, che appaiono normalizzati dalla somministrazione di androgeni o di hCG. I livelli di AMH nel plasma seminale aumentano alla pubertà con l’attivazione della spermatogenesi e nell’adulto appaiono direttamente correlati alla concentrazione di spermatozoi ed al volume testicolare. E’ stato osservato che il livello nel plasma seminale degli oligospermici è significativamente ridotto rispetto ai soggetti normozoospermici, suggerendo che la concentrazione seminale di AMH può essere un ulteriore marker della spermatogenesi e della maturazione delle cellule di Sertoli.

Valutazione dei livelli di PRL, di estradiolo e di hCG

La determinazione dei livelli di PRL, ormone prodotto dall’ipofisi, non è giustificata in tutti i casi di infertilità maschile. I livelli di PRL sono influenzati da diversi fattori come l’orario del prelievo (la secrezione di PRL ha un ritmo circadiano, con livelli alti nella notte e bassi durante il giorno), lo stress e l’assunzione di farmaci. Solo in presenza di disturbi come la disfunzione erettile, il calo della libido, la ginecomastia, la galattorrea, la comparsa di segni clinici che suggeriscono un processo espansivo ipofisario o una storia di assunzione cronica di farmaci stimolanti il rilascio di PRL (fenotiazine, dopamino antagonisti) può giustificare la determinazione dei livelli plasmatici di PRL. Il prelievo ematico va effettuato sempre su due – tre campioni ottenuti ad intervalli di 30 minuti. Livelli di PRL superiori a 100 mg/mL sono suggestivi di adenoma ipofisario secernente, ma talora livelli intermedi possono associarsi al prolattinoma.

I dosaggi di estradiolo o/e di hCG possono essere utili in soggetti infertili con dati clinici che pongano quesiti diagnostici specifici: ginecomastia, disfunzione erettile, insufficienza epatica, tumore testicolare.

Roberta Pecorari - Centro per la fecondazione assistita “I CEDRI”, Fara Novarese (NO)