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Stimolazione ovarica nella IUI

Parere degli esperti

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Stimolazione ovarica nella IUI
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

La terapia di induzione dell’ovulazione parte dalla valutazione delle situazioni basali della paziente infertile. Si classificano perciò tre gruppi.

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1) Trattamento delle pazienti amenorroiche non estrogenizzate

Bromocriptina

Il trattamento con bromocriptina è indicato per le pazienti iperprolattinemiche e amenorroiche che desiderano concepire. Quando si desideri indurre l’ovulazione occorre iniziare la terapia con bromocriptina a basse dosi (1,25 mg per os) la sera o durante i pasti per ridurre al minimo gli effetti collaterali come nausea, cefalea e ipotensione ortostatica provocati dal farmaco. La dose può essere aumentata di 1,25 mg alla settimana, finché non si normalizzano i livelli di prolattina. Nei due terzi delle pazienti affette da prolattinoma la bromocriptina determina la normalizzazione dei livelli prolattinemici e la ricomparsa delle mestruazioni entro 5-6 settimane dalla normalizzazione della prolattinemia. Sfortunatamente, alla sospensione della terapia, nel 40% dei casi l’amenorrea recidiva, per cui di solito la bromocriptina va continuata fino al concepimento. L’uso del farmaco durante la gravidanza non aumenta il rischio di aborto o di anomalie congenite.

In alternativa, il clomifene in combinazione con la bromocriptina può risultare efficace nei soggetti in cui non si verifica l’ovulazione dopo la normalizzazione dei livelli prolattinemici.

Terapia con gonadotropine umane

Le gonadotropine umane rappresentano un’opzione terapeutica valida per le pazienti ipogonadotropiniche con amenorrea da cause legate al SNC, all’ipotalamo o all’ipofisi.

Le gonadotropine possono essere impiegate come trattamento di scelta o dopo che altri approcci terapeutici (bromocriptina) non siano stati coronati da successo. Le percentuali di gravidanza nelle pazienti ipogonadotrope sono dell’ordine del 20-35% per ciclo. La percentuale cumulativa di gravidanza per le donne di età inferiore ai 35 anni è di circa il 90%. La maggior parte delle gravidanze si verifica nei primi sei cicli di trattamento. Pertanto è indispensabile un corretto approccio diagnostico alla coppia volto all’esclusione di altre cause di sterilità per garantire la maggiore percentuale di successo. I rischi più gravi sono la sindrome da iperstimolazione ovarica (OHSS) e la gravidanza multipla.

Clomifene

Talvolta nelle donne con amenorrea ipoestrogenica si tenta la terapia con clomifene per il suo costo relativamente basso, la facilità d’impiego e la sua relativa mancanza di effetti collaterali. Tuttavia, la sua efficacia è limitata poiché si ritiene che questo antiestrogeno agisca riducendo i livelli estrogenici nell’ipotalamo aumentando così la stimolazione del GnRH sulla secrezione di FSH e LH. Dal momento che i livelli estrogenici sono già bassi nelle pazienti con amenorrea non estrogenizzate, il clomifene non è efficace e il suo impiego non può essere raccomandato.

2) Trattamento delle pazienti anovulatorie estrogenizzate (PCOS)

In questo gruppo sono comprese le pazienti affette da un disordine periferico che comporta una condizione cronica di anovulazione caratteristica della sindrome dell’ovaio policistico (PCOS).

Clomifene

Rappresenta il farmaco di prima scelta nelle pazienti con PCOS: la dose impiegata è generalmente di 100 mg/die (2 cpr) per 5 giorni a partire dal 3° giorno del ciclo. La dose può essere aumentata fino a 250 mg/die (5 cpr) benché la maggior parte delle gravidanze si ottenga con dosi inferiori a 150 mg/die. La durata del trattamento è compresa tra 3 e 6 mesi dopodiché è prevista una rivalutazione del caso.

Le percentuali complessive di gravidanza dopo 6 mesi di terapia con clomifene sono del 60-75%, di cui la maggior parte si verifica dopo 3 mesi. Dopo 6 mesi di terapia le percentuali di gravidanza calano sensibilmente, anche se persiste l’ovulazione. In casi selezionati può essere utile una terapia associata con bromocriptina qualora si riscontri uno stato iperprolattinemico associato alla PCOS.

Gonadotropine iniettabili

In pazienti con PCOS, il clomifene rimane la terapia di prima scelta, ma non tutte le donne rispondono al farmaco. Nei casi di insuccesso le gonadotropine iniettabili rappresentano una valida alternativa. In queste pazienti vi è un rischio significativo di sviluppo di più follicoli e di conseguenza di iperstimolazione e di gravidanza multipla. Al fine di ridurre il rischio di queste potenziali complicanze sono stati modificati gli schemi posologici standard delle gonadotropine iniettabili. Questi prevedono l’impiego di dosi più basse di gonadotropine per intervalli di tempo più lunghi, così da indurre lo sviluppo di un solo follicolo.

  1. Protocolli “low-dose”: FSH 75 UI/die per 7 giorni, aumento a 112,5 UI per 7 giorni e successivi incrementi di 37,5 UI ogni 7 giorni fino a risposta ovarica (max 225 UI); FSH 37,5 UI per 7 giorni, aumento a 75 UI per 7 giorni e successivi incrementi di 37,5 UI ogni 7 giorni fino a riposta ovarica (max 225 UI); FSH 50 UI per 7 giorni, aumento a 100 UI per 7 giorni e successivi incrementi di 50 UI ogni 7 giorni fino a riposta ovarica (max 200 UI).
  2. Protocollo “slow-dose”: FSH 50-75 UI per 14 giorni e aumentato a 100-150 UI per 14 giorni. Un protocollo alternativo prevede un dosaggio iniziale di FSH di 100-150 UI/die che poi viene ridotto scalarmente di 50-37,5 UI (step down). Questo protocollo tuttavia risulta associato a un maggiore rischio di iperstimolazione ovarica e gravidanze multiple.

Le gonadotropine possono essere associate alla terapia con citrato di clomifene in caso di mancata risposta alla stimolazione con solo clomifene oppure per ridurre l’incidenza degli effetti collaterali di questo farmaco sul muco cervicale e sull’endometrio. Questo tipo di protocollo prevede la somministrazione di clomifene dal 3° giorno del ciclo per 5 giorni (dosaggio di 100-150 mg/die) e di gonadotropine dal 6° giorno del ciclo (dosaggio 50-75 UI/die) fino all’induzione dell’ovulazione.

In casi selezionati, allo scopo di ridurre i livelli di LH endogeno particolarmente elevati in queste pazienti, è stato proposto l’impiego degli agonisti del GnRH per ottenere una desensibilizzazione ipofisaria prima di iniziare la stimolazione oppure, in alternativa, la somministrazione di estroprogestinici per 1-2 cicli precedenti alla stimolazione ovarica.

Trattamento chirurgico

Riservato ai casi non responsivi al trattamento medico e da effettuarsi per via laparoscopica per ridurre l’invasività e il rischio di aderenze.