Stimolazione ovarica controllata nelle pazienti over 40

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Stimolazione ovarica controllata nelle pazienti over 40

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La fertilità femminile inizia ad avere un declino significativo solitamente dopo i 35 anni, ancora più g dopo i 37. Le chance di avere un concepimento spontaneo sono molto basse dopo i 40 anni di età [1].

La ricerca sempre più tardiva della gravidanza nel corso degli anni ha chiaramente portato a un incremento nell’infertilità legata all’età della donna e a un più frequente ricorso a trattamenti volti a migliorare l’ovulazione oltre che alla fecondazione in vitro (IVF) [1].

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La percentuale di donne over 40 con ricorso a IVF è aumentata in modo significativo nel 2000 dal 10% al 15%, nel 2009 dal 20% al 25%: questi dati enfatizzano la necessità di ottimizzare le strategie mediche e cliniche per il trattamento dell’infertilità di queste pazienti [3].

La letteratura sui cicli di IVF in donne over 40 dimostra che l’efficacia delle tecniche di IVF decresce con l’aumentare dell’età della paziente, in accordo con la naturale fertilità dopo la soglia dei 40 anni. Le donne che richiedono di essere sottoposte a IVF dopo i 40 anni di età devono quindi essere informate dei bassi tassi di successo e dei rischi correlati alla gravidanza in età avanzata (ipertensione arteriosa e preeclampsia, diabete gestazionale, alterata inserzione placentare, distacco prematuro di placenta, disordini genetici, basso peso fetale, aumentate morbilità neonatali, maggior tasso di taglio cesareo) [3].

I cicli di IVF nelle pazienti over 40 sono solitamente complicati da una poor response per ridotta riserva ovarica, richiedendo quindi una terapia personalizzata sulla paziente dopo un’accurata previsione della risposta ovarica.

I più importanti predittori della riserva ovarica e dell’esito del ciclo di IVF sono l’ormone antimulleriano (AMH) e la conta follicolare antrale (AFC) con simile accuratezza predittiva.

Queste pazienti prima di iniziare un trattamento devono essere adeguatamente informate riguardo le reali possibilità di successo della procedura: è previsto un tasso di bambini nati vivi più elevato nel caso di età della paziente inferiore o uguale a 41 anni, AFC >3 e almeno 6 ovociti recuperati mediante pick-up ovocitario [1].

Pazienti mature con infruttuosa ricerca della gravidanza possono richiedere informazioni riguardo alle differenti tecniche offerte dalla procreazione medicalmente assistita.

I pazienti devono essere chiaramente informati che l’inseminazione intrauterina (IUI) non può essere proposta come opzione di prima linea anche nel caso di buoni parametri spermatici. I dati in letteratura riguardo i tassi di successo delle differenti tecniche sono coerenti, riportando un tasso di successo dell’IUI inferiore al 5% contro un 10-15% di tasso di nati vivi con IVF-ICSI [2].

Inoltre, è stato ipotizzato che la tecnica di iniezione intracitoplasmatica di spermatozoi (ICSI) potesse essere un’alternativa alla IVF convenzionale per donne con problemi di fertilità legati all’età: ovociti di donne mature infatti sono spesso di bassa qualità e la fertilizzazione in vitro convenzionale in questi casi potrebbe non essere sufficiente a causa di problematiche relative all’interazione ovocita-spermatozoo. Secondo alcuni studi sembra infatti che l’utilizzo della tecnica ICSI possa prevenire fino al 30% dei difetti di fertilizzazione.

In un recente studio italiano è stato paragonato il tasso cumulativo di bambini nati vivi ICSI versus IVF convenzionale in donne over 40 con diagnosi di infertilità inspiegata. Non sono state registrate differenze statisticamente significative nella qualità embrionaria, nel numero di embrioni allo stadio di clivaggio, nel numero di embrioni trasferiti e nel numero di embrioni congelati. Dal punto di vista clinico, nessuna differenza è stata osservata nel tasso di gravidanza, tasso di gravidanza cumulativa, tasso di nati vivi, tasso cumulativo di nati vivi e tasso di aborti. La tecnica ICSI quindi non sembra essere associata a outcome migliori per il trattamento dell’infertilità inspiegata, non da fattore maschile, in donne over 40 [4].

Un’alternativa valida per pazienti in età riproduttiva avanzata è la donazione di ovociti o di embrioni. In letteratura sono stati riportati con successo casi di ovodonazione anche in pazienti di 50-60 anni: questo fatto suggerisce come virtualmente la gravidanza possa essere possibile in qualunque donna con un utero normale, indipendentemente dall’età e dalla funzionalità ovarica. La terapia ormonale e ancor più la donazione di ovociti o di embrioni hanno prolungato artificialmente la durata della vita riproduttiva della donna. È una pratica molto contestata eticamente, specialmente nel caso in cui venga utilizzata per donne già naturalmente in menopausa [5].

È necessario eseguire un counselling adeguato con le pazienti circa l’aumentato tasso di gravidanze a rischio oltre i 40 anni. Inoltre, in considerazione dei dati limitati riguardanti la sicurezza materno-fetale, nonché le preoccupazioni relative alla longevità dei genitori e alla necessità di un adeguato supporto psicosociale per poter crescere un bambino fino all’età adulta; non dovrebbe essere consigliata la procedura di ovo/embriodonazione a donne di più di 55 anni di età. È eticamente concesso infatti che i Centri di medicina della riproduzione si rifiutino di fornire i trattamenti a donne di età riproduttiva avanzata sulla base delle preoccupazioni per la salute e il benessere del paziente e della prole [5,6].

Bibliografia

  1. Lee Y, Kim TH, Park JK, et al. Predictive value of antral follicle count and serum anti-Müllerian hormone: Which is better for live birth prediction in patients aged over 40 with their first IVF treatment? Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 2018;221:151-5.
  2. Armstrong S, Akande V. What is the best treatment option for infertile women aged 40 and over? J Assist Reprod Genet 2013;30(5):667-71.
  3. Cabry R, Merviel P, Hazout A, et al. Management of infertility in women over 40. Maturitas 2014;78(1):17-21.
  4. Gennarelli G, Carosso A, Canosa S, et al. ICSI versus conventional IVF in women aged 40 years or more and unexplained infertility: a retrospective evaluation of 685 cycles with propensity score model. J Clin Med 2019;8(10):1694.
  5. Daar J, Benward J, Collins L, et al. Oocyte or embryo donation to women of advanced reproductive age: an Ethics Committee opinion. Fertil Steril 2016;106(5):e3-e7.
  6. Smajdor A. The ethics of IVF over 40. Maturitas 2011;69(1):37-40.
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