La sterilità tubarica: cause, prevenzione, diagnosi, cura e tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

Parere degli esperti |
Fact checked
La sterilità tubarica: cause, prevenzione, diagnosi, cura e tecniche di Procreazione Medicalmente Assistita

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Il fattore tubarico rappresenta una delle principali cause femminili di infertilità. L’incidenza di questa patologia appare molto variabile in base ai diversi studi condotti; rappresenta il 16-40% di tutte le cause femminili di infertilità e negli ultimi anni sembra non aver subìto grosse modificazioni nonostante i progressi della prevenzione e della terapia. L’integrità anatomica della tuba è indispensabile per garantire un suo corretto funzionamento [1].

Le funzioni della tuba sono molteplici: trasporto e nutrimento dei gameti, captazione ovulare, mantenimento di un ambiente adatto alla fecondazione, trasporto e nutrimento dello zigote [2].

Potrebbe interessarti anche…

Il fattore tubarico rappresenta la seconda causa di infertilità femminile e viene definito dal Ministero della Salute come: “anomalie della morfologia e della funzionalità delle tube di Falloppio” [3].

L’eziopatogenesi del danno tubarico riconosce cause diverse:

  • causa infiammatoria;
  • endometriosi;
  • causa iatrogena: tutti gli interventi chirurgici all’interno della cavità addominale favoriscono la comparsa di aderenze pelviperitoneali, con un rischio minore per gli interventi eseguiti in laparoscopia;
  • malformazioni congenite: diverticoli congeniti, tube accessorie, assenza di segmenti tubarici, patologia delle ciglia immobili;
  • causa infettiva.

Indagine anamnestica

Un adeguato studio clinico del problema non può prescindere da un’accurata indagine anamnestica in cui vanno ricercati tutti i dati che possono far pensare a una causa tubarica di sterilità.

  • storia pregressa di infezioni genitali e malattie sessualmente trasmesse;
  • storia pregressa di cistiti ricorrenti;
  • storia di stati febbrili con algie addominali sine causa in età infantile e/o adolescenziale specie se associate a inspiegabile costipazione dell’alvo. Tali quadri clinici definiti genericamente dai curanti o/e dai pediatri “febbri viscerali” possono in realtà nascondere pelviperitoniti subcliniche coinvolgenti le salpingi con conseguente sterilità femminile;
  • storia di appendicectomia complicata da peritonite;
  • storia di infezioni post-partum o post-aborto;
  • uso attuale o pregresso di IUD (Intrauterine Device);
  • storia di endometriosi pelvica;
  • antecedenti interventi chirurgici o esami strumentali sugli organi pelvici.

Esame clinico

È molto difficile evidenziare segni di compromissione tubarica con il solo esame clinico. Si possono anche ricercare segni clinici minori di sospetto come:

  • cicatrici addominali;
  • segni di endometriosi ovarica, del collo o del setto retto-vaginale;
  • dolorabilità annessiale alla palpazione;
  • altri segni di processi flogistici in atto, come leucorrea;
  • idrorrea, che è spesso espressione della presenza di idrosalpinge.

Il riconoscimento della concomitante presenza di idrosalpinge, prima di intraprendere un programma IVF/ICSI (In-Vitro Fertilization/Intracytoplasmatic Sperm Injection) con indicazione diversa dal fattore tubarico, rimane ancora oggi una tappa diagnostica preliminare importante. L’interruzione chirurgica tra l’idrosalpinge e la cavità uterina, oppure l’agoaspirazione preventiva della sacca, ristabilirebbe infatti le condizioni favorevoli all’impianto, diminuendo così le delusioni derivanti dai fallimenti, già così frequenti nelle coppie che si sottopongono a procedure di PMA (Procreazione Medicalmente Assistita) [4].

Cause infettive

Le cause più frequenti di danno tubarico restano le infezioni pelviche e la salpingite acuta. I microrganismi più frequenti e pericolosi sono i batteri, agenti eziologici di due importanti infezioni a trasmissione sessuale: la Chlamydia trachomatis, agente eziologico della clamidia, e la Neisseria gonorrhoeae, agente eziologico della gonorrea [5].

Secondo l’OMS, ogni anno sono circa 376 milioni le nuove infezioni a livello globale, di cui 1 su 4 rappresentata da: clamidia, gonorrea, sifilide e tricomoniasi. Una adolescente su 20 presenta un’infezione batterica acquisita per via sessuale, e l’età in cui tali infezioni si presentano sta diventando sempre più bassa. Si stima che più di 500 milioni di persone abbiano un’infezione genitale dovuta a virus herpes simplex (HSV). Oltre 290 milioni di donne hanno un’infezione da papillomavirus umano (HPV), una delle infezioni sessualmente trasmissibili (IST) più letali [6].

Le IST possono causare importanti danni alle tube di Falloppio, responsabili del 30-40% dei casi di sterilità femminile. Praticamente tutti i casi di cancro cervicale sono legati alle infezioni genitali da HPV. Il cancro della cervice è il secondo tumore più comune nelle donne, con circa 500.000 nuovi casi e 250.000 decessi ogni anno [7].

Considerato il decorso spesso asintomatico o il quadro clinico aspecifico di molte di queste infezioni, la strategia migliore da adottare è la prevenzione attraverso l’informazione e l’educazione a comportamenti sessuali responsabili [3].

L’infezione da Chlamydia trachomatis induce, risalendo le tube, un’infiammazione e un danno delle cellule ciliate tubariche, nonché la formazione, in un secondo momento, di aderenze pelviche.

Le infezioni dell’alto tratto genitale possono provocare danni irreversibili alle tube, inclusa l’occlusione del tratto prossimale o distale nonché l’idrosalpinge. Questo danno può riguardare entrambe le tube e quindi provocare la cosiddetta “sterilità tubarica bilaterale”.

Le patologie tubariche e peritoneali sono tra le più comuni patologie causa di infertilità, colpendo circa il 30-35% delle coppie [8]. Il rischio di avere una causa tubarica di infertilità dopo un processo infiammatorio pelvico si aggira intorno al 10-12%, rischio che aumenta al ripetersi degli episodi infettivi tubarici [9].

La positività sierologica alla Chlamydia trachomatis riduce la probabilità di gravidanza fisiologica e del suo normale esito, e aumenta il rischio di gravidanze ectopiche in donne con storia di infertilità tubarica documentata [10].

Diagnosi strumentale

L’isterosalpingografia è la tecnica più usata per la valutazione dell’infertilità. È considerata la tecnica gold standard per ottenere informazioni sulle tube, sulle loro affezioni e la loro morfologia [11], nonostante esistano altre tecniche utilizzabili, tra cui la risonanza magnetica, l’isteroscopia, la laparoscopia [12].

Durante lo scorso decennio fu anche introdotta la istero-contrasto-sonografia (HyCoSy) per ridurre l’esposizione alle radiazioni e la isterosalpigo-foam-sonografia (HyFoSy) è diventata un’alternativa meno dolorosa alla isterosalpingografia tradizionale [13].

Altri metodi diagnostici

Rx isterosalpingografia (ISG)

È un esame radiografico della cavità uterina e del lume tubarico resi opachi mediante l’iniezione all’interno dell’utero del mezzo di contrasto organo-iodato. L’esame deve essere effettuato in fase proliferativa del ciclo tra l’ottavo e il dodicesimo giorno; un esame effettuato in fase secretiva fornisce immagini di pessima qualità e, inoltre, risulta nocivo per un’eventuale gravidanza all’inizio [14].

L’isterosalpingografia è indicata nella valutazione della sterilità tubarica poiché segnala il lato colpito e individua a quale livello si è creato l’ostacolo; è una tecnica praticabile anche a livello ambulatoriale, a basso costo, con scarse complicanze e con una sensibilità e una specificità rispettivamente del 65 e 83%. I limiti dell’ISG sono legati alla cattiva visualizzazione del padiglione e delle sue fimbrie, all’assenza di informazioni sulle eventuali lesioni situate a monte e a valle dell’ostruzione tubarica stessa [15].

Eco-isterosalpingografia

È possibile studiare la pervietà tubarica attraverso l’iniezione di soluzione fisiologica per via transcervicale durante l’esecuzione di un’ecografia transvaginale, seguendo la fasi di riempimento della cavità uterina, il successivo passaggio transtubarico del liquido attraverso il color Doppler e la presenza di liquido nello scavo del Douglas al termine dell’esame.

I vantaggi di questa tecnica sono essenzialmente legati alla sua facile esecuzione, al basso costo e alla buona tollerabilità da parte della paziente. La facile ripetibilità dell’esame riduce, inoltre, il numero di falsi positivi. Gli effetti collaterali sono assai moderati e prevedono dolore pelvico e crisi vagali (8%) [16].

La valutazione della coppia infertile non può comunque prescindere da uno studio approfondito dello stato di benessere delle tube. Alla luce delle informazioni che può fornire, allo stato attuale, la laparoscopia associata alla cromosalpingoscopia appare la tecnica più accurata per la valutazione delle salpingi. La necessità del ricovero ospedaliero e dell’anestesia generale ne fanno però una tecnica dagli alti costi e non sempre ben accettata dalle pazienti [17-18].

Video-laparoscopia

La video-laparoscopia rappresenta il gold standard nello studio del fattore tubarico. L’esplorazione della cavità addominale fornisce informazioni su patologie endocavitarie, aderenze peritubariche e, attraverso l’esecuzione contestuale di una salpingoscopia e di una cromosalpingoscopia con bleu di metilene, è in grado di valutare con un’ottima sensibilità lo stato della mucosa del padiglione, la presenza di aderenze al suo interno e la pervietà tubarica [17,18].

Idrolaparoscopia

Consente una valutazione endoscopica della cavità pelvica attraverso un approccio transvaginale nel fornice posteriore e sotto continua perfusione con soluzione salina isotonica. Viene solitamente utilizzata in combinazione con l’isteroscopia diagnostica e la cromosalpingoscopia in modo da avere un quadro completo della valutazione endoscopica.

Salpingoscopia e falloppioscopia

I moderni endoscopi a fibre ottiche consentono una valutazione endoscopica del lume tubarico. La salpingoscopia permette la valutazione endoscopica per via retrograda del tratto ampollare della tuba in corso di laparoscopia o culdoscopia, fornendo precise informazioni sull’aspetto della mucosa tubarica e sull’eventuale presenza di sinechie.

La falloppioscopia prevede un approccio isteroscopico con un incannulamento delle tube con un cateterino di teflon dall’ostio uterino fino alla fimbria. Consente una valutazione completa del lume tubarico e della mucosa fornendo più informazioni della semplice SCS in corso di laparoscopia [18].

Conclusioni

L’approccio diagnostico alla sterilità da fattore tubarico oggi deve valutare sia l’aspetto morfologico di pervietà sia la funzionalità delle salpingi e del tratto utero-tubarico.

Il grado di ostruzione tubarica può essere parziale o totale e l’apparente pervietà bilaterale può associarsi a danneggiamento della mucosa e del sistema ciliare, come ad alterazioni dello spessore della parete della salpinge.

Inoltre, gli ultimi studi associano la presenza di idrosalpinge a un minore tasso di successo e aumento di abortività nei cicli di PMA, pertanto l’intervento di salpingectomia o la agoaspirazione della sacca eseguita prima della FIV sembra migliorare l’outcome riproduttivo.

Lo studio morfologico e funzionale della tuba, effettuato con tecniche più o meno invasive, risulta oggi necessario anche prima di intraprendere un programma di tecniche PMA.

Bibliografia

  1. Evers JL. Female subfertility. Lancet 2002;360(9327):151-9.
  2.  Shah SM, Towobola OA, Masihleho M. Diagnosis of fallopian tube patency. East Afr Med J 2005 Sep;82(9):457-62.
  3. Ministero della Salute. Medicina della fertilità/Diagnosi di infertilità femminile. Ultimo aggiornamento settembre 2016. www.salute.gov.it
  4. Palagiano A. Sterilità femminile: Il fattore tubarico. Minerva Ginecologica 2005;57:537-43.
  5. Dun EC, Nezhat CH. Tubal factor infertility diagnosis and management in the era of assisted reproductive technology. Obstet Gynecol Clin N Am 2012;39:551-66.
  6. www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/sexually-transmitted-infections-(stis).
  7. hwww.who.int/cancer/prevention/diagnosis-screening/cervical-cancer/en/
  8.  Miller JH, Weinberg RK, Canino NL, et al. The pattern of infertility diagnoses in women of advanced reproductive age. Am J Obstet Gynecol 1999;181:952-7.
  9. Westrom LV. Sexually transmitted diseases and infertility. Sex Trans Dis 1994;21:S32-S37
  10. Steiner AZ, Diamond MP, Legro RS, et al. Chlamydia trachomatis immunoglobulin G3 seropositivity is a predictor of reproductive outcomes in infertile women with patent fallopian tubes. Fertil Steril 2015;104:1522-6.
  11. Roma A, Úbeda B, Nin Garaizabal P. Histerosalpingografía: ¿cómo, cuándo, para qué?. Radiologia 2007;49:5-18.
  12. Thurston L, Abbara A, Dhillo WS. Investigation and management of subfertility. J Clin Pathol 2019;72(9):579-87.
  13. Exalto N, Emanuel MH. Clinical aspects of HyFoSy as tubal patency test in subfertility workup. BioMed Research International Vol. 2019, Article ID 4827376. doi.org/10.1155/2019/4827376.
  14. Baramki TA. Hysterosalpingography. Fertil Steril 2005 Jun;83(6):1595-606.
  15. Coppola L. Fistola salpingo-ciecale In: Medicina e Biologia Riproduttiva stato dell’arte alle soglie della legislazione. Bari, 1998.
  16. Cimen G, Trak B, Elpek G, et al. The efficiency of hysterosalpingo-contrastsonography (HyCoSy) in the evaluation of tubal patency. J Obstet Gynaecol 1999;19(5):516-8.
  17. Excoustos C, Zupi E, Carusotti C, et al. Hysterosalpingo-contrast-sonography compared with hysterosalpingography and laparoscopic Dye perturbation to evaluate tubal patency. J Am Assoc Gynaecol Laparosc 2003;10(3):367-72.
  18. Surrey ES. Microendoscopy of the human fallopian tube. J Am Assoc Gynecol Laparosc 1999;6(4):383-9.

Fact checking

Fact checking disclaimer

ll team di Fondazione si impegna a fornire contenuti che aderiscono ai più alti standard editoriali di accuratezza, provenienza e analisi obiettiva. Ogni articolo è accuratamente controllato dai membri della nostra redazione. Inoltre, abbiamo una politica di tolleranza zero per quanto riguarda qualsiasi livello di plagio o intento malevolo da parte dei nostri scrittori e collaboratori.

Tutti gli articoli di Fondazione Merck Serono aderiscono ai seguenti standard:

  • Tutti gli studi e i documenti di ricerca di cui si fa riferimento provengono da riviste o associazioni accademiche di riconosciuto valore, autorevoli e rilevanti.
  • Tutti gli studi, le citazioni e le statistiche utilizzate in un articolo di notizie hanno link o riferimenti alla fonte originale.
  • Tutti gli articoli di notizie devono includere informazioni di base appropriate e il contesto per la condizione o l'argomento specifico.