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Sindrome da iperstimolazione ovarica e procreazione medicalmente assistita: la scelta della procedura

Parere degli esperti|timepubblicato il
Sindrome da iperstimolazione ovarica e procreazione medicalmente assistita: la scelta della procedura

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


La sindrome da iperstimolazione ovarica (Ovarian Hyperstimulation Syndrome, OHSS ) è la complicanza più grave della stimolazione ovarica controllata (Controlled Ovarian Stimulation, COS), nell’ambito delle tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA). Accanto all’aumento di volume delle ovaie e alle emorragie intraovariche, la OHSS è caratterizzata da versamento pleurico, ascite ed edema vulvare, fenomeni legati all’aumento della permeabilità vascolare.

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Sulla base del momento di insorgenza, la OHSS può essere classificata in:

  • precoce, che compare 3-9 giorni dopo la somministrazione della gonadotropina corionica umana (Human Chorionic Gonadotropin, hCG) utilizzata per il triggering dell’ovulazione;
  • tardiva (compare tra il 10° e il 17° giorno), sostenuta dalla hCG prodotta a livello placentare.

Inoltre, la OHSS può essere classificata, sulla base della gravità dei sintomi, in lieve, moderata o severa.

Per escludere la probabilità di OHSS, le donne considerate a rischio elevato devono essere identificate in modo da assegnare un protocollo appropriato di stimolazione ovarica controllata.

I cosiddetti “fattori di rischio primario“, cioè le caratteristiche della paziente a rischio (non necessariamente presenti contemporaneamente nello stesso soggetto) sono: giovane età, sindrome dell’ovaio policistico (alto rischio, basso indice di massa corporea [BMI]), risposta eccessiva in una precedente stimolazione ovarica, valori di ormone antimulleriano (AMH) superiori a 3,5 ng/ml, più di 14 follicoli antrali per ciascun ovaio, elevati livelli di estradiolo sierico (E2) durante la stimolazione ovarica, con più di 14 follicoli con diametro >15 mm.

Alcune strategie terapeutiche per la “prevenzione primaria” della OHSS sono:

  • la riduzione dei dosaggi dei farmaci per la stimolazione ovarica, rispetto a quelli considerati standard, non dimenticando che ci può essere uno scarso reclutamento follicolare se la dose è troppo bassa;
  • utilizzare una stimolazione blanda (mild stimulation) con gonadotropine o citrato di clomifene in un protocollo con antagonisti del GnRH (Gonadotropin Releasing Hormone), sapendo che l’uso degli antagonisti riduce del 50% il rischio di OHSS rispetto ai protocolli con agonista;
  • l’introduzione della metformina a partire dal 21° giorno del ciclo precedente a quello della stimolazione ovarica, fino all’hCG;
  • proporre la maturazione ovocitaria in vitro, tenendo presente però che pochi sono i Centri in grado di effettuare questa procedura.

Quando i rischi della OHSS compaiono in corso di stimolazione, gli approcci terapeutici rientrano nella “prevenzione secondaria”:

  • utilizzo di tecniche di “coasting”, che consistono nell’interrompere la somministrazione di gonadotropine e sospendere l’hCG fino a discesa dei livelli sierici di E2;
  • ridurre il dosaggio dell’hCG come induttore dell’ovulazione o addirittura utilizzare in alternativa l’agonista del GnRH per il trigger dell’ovulazione, nei protocolli con antagonista;
  • terapia con antagonisti della dopamina. Un possibile protocollo di trattamento prevede la somministrazione di cabergolina alla dose di 0,5 mg/die per 8 giorni successivi al recupero degli ovociti (pick-up);
  • in ultima istanza si può prendere in considerazione la possibilità di congelare gli ovociti e/o gli embrioni posticipando quindi il trasferimento embrionario.

La gestione ordinaria della OHSS comprende un attento monitoraggio, eventualmente con ospedalizzazione, e un trattamento medico a base di anticoagulanti, plasma espander, diuretici e dopamina. Per valutare la necessità o meno di ospedalizzazione bisogna tenere in conto il tipo di paziente (affidabilità, compliance), la gravità dei sintomi, la presenza o meno di grave squilibrio elettrolitico, di oligoanuria, di nausea e vomito intrattabili o di ascite grave. In casi particolari può essere necessario arrivare all’intervento chirurgico, riservato alla risoluzione urgente di una torsione ovarica o l’aspirazione del versamento ascitico.

Per quello che riguarda invece gli effetti dello sviluppo di una OHSS sull’esito della gravidanza, sembrerebbe che, se la patologia si risolve, essa non abbia effetti negativi sulla gravidanza stessa.

Dr. Sorin Parastie - Centro PMA Promea, Torino

Bibliografia di riferimento

  • Garcia-Velasco JA. How to avoid ovarian hyperstimulation syndrome: a new indication for dopamine agonists. Reprod Biomed Online 2009;18 Suppl 2:71-5.
  • Kwee J, Elting ME, Schats R, et al. Ovarian volume and antral follicle count for the prediction of low and hyper responders with in vitro fertilization. Reprod Biol Endocrinol 2007;5:9.
  • Sismanoglu A, Tekin HI, Erden HF, et al. Ovulation triggering with GnRH agonists vs. hCG in the same egg donor population undergoing donor oocyte cycles with GnRH antagonist: a prospective randomized cross-over trial. J Assist Reprod Genet 2009;26(5):251-6.