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Lo scratching endometriale: è davvero una pratica utile a favorire l’impianto embrionario?

Parere degli esperti |time pubblicato il
Lo scratching endometriale: è davvero una pratica utile a favorire l’impianto embrionario?

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Sebbene le tecniche di procreazione medicalmente assistita (PMA) abbiano subito negli anni un’importante implementazione in termini di gravidanze e nascite, i cicli con ripetuti fallimenti di impianto rimangono un argomento irrisolto ed estremamente dibattuto. Infatti, solo 1/3 dei trasferimenti embrionari esita in gravidanza (circa il 35%) [1]. Nel corso degli anni sono state sperimentate, quindi, diverse tecniche per cercare di migliorare il tasso di impianto dell’embrione; tra quelle maggiormente dibattute ritroviamo lo scratching (dall’inglese graffio) endometriale, cioè una lesione sul rivestimento interno dell’utero che potrebbe migliorare la ricettività e quindi l’impianto embrionario.

La tecnica consiste nell’eseguire un piccolo graffio largo 3 mm sulla mucosa endometriale (il rivestimento interno dell’utero) con differenti strumenti che possono essere o un piccolo catetere chiamato Pipelle (maggiormente utilizzato), una cannula, una curette o un isteroscopio (durante una procedura di isteroscopia diagnostica o operativa). Il catetere viene fatto passare attraverso la cervice uterina, senza toccarla, fino a raggiungere il fondo dell’utero, successivamente viene retratto con movimenti circolari che stimolano l’endometrio. Nel caso in cui si desiderino ulteriori indagini diagnostiche (per esempio diagnosticare una endometrite cronica, o valutare la presenza di particolari cellule nel tessuto come quelle infiammatorie) questo catetere può essere utilizzato contemporaneamente per ottenere un campione bioptico endometriale. Tale procedura viene eseguita, nella maggior parte dei casi, durante la fase luteale (la seconda fase del ciclo mestruale) del ciclo precedente a quello del trasferimento embrionario o dell’inseminazione intrauterina, oppure può essere eseguita, ma più raramente, anche nei primi giorni della fase follicolare (la prima fase del ciclo mestruale) o del ciclo precedente a quello in cui si eseguirà il trasferimento dell’embrione o l’inseminazione intrauterina o del ciclo stesso.

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È considerata una procedura a basso rischio, con basse percentuali di complicanze, può quindi essere eseguita in regime ambulatoriale perché causa al massimo dolore e/o scarsi sanguinamenti per la maggior parte delle pazienti.

Il chiaro processo biologico per cui questa procedura dovrebbe aumentare le probabilità di gravidanza non è noto. L’ipotesi più plausibile che dimostri l’effetto benefico dello scratching endometriale è che tale insulto vada ad attivare meccanismi infiammatori e immunologici provocando la produzione di citochine, interleuchine e fattori di crescita, che potrebbero aumentare la ricettività endometriale favorendo l’impianto embrionario o favorendo la decidualizzazione endometriale (cambiamento della mucosa uterina necessario per l’impianto) in modo tale da sincronizzare l’endometrio con la fase di sviluppo dell’embrione. Nello specifico, sono state postulate tre ipotesi per riuscire a spiegare come questa procedura vada a migliorare la recettività endometriale:

  1. Stimolare l’endometrio induce decidualizzazione che è una trasformazione necessaria per l’impianto dell’embrione.
  2. Il processo di guarigione e riparazione tissutale dopo il graffio dell’endometrio provoca un aumento significativo di cellule infiammatorie (macrofagi, cellule dendritiche, citochine proinfiammatorie come il TNF-alfa e la MIP-1B) che sono state ritrovate in concentrazioni elevate nell’endometrio durante la fase di impianto, quindi si presume che abbiano un ruolo sulla ricettività endometriale.
  3. La stimolazione ovarica causa un eccessivo aumento di estrogeni che a loro volta inducono un precoce aumento di progesterone che agisce sull’endometrio causandone una differenziazione anticipata e avanzata rispetto allo stadio evolutivo dell’embrione, rendendo in tal modo difficile l’impianto. Lo scratching sopprimerebbe l’eccessiva proliferazione e differenziazione endometriale migliorando la sincronicità tra l’endometrio e l’embrione trasferito [2].

Lo scratching endometriale è una pratica introdotta da circa un decennio e gli studi iniziali avevano mostrato risultati entusiasmanti, infatti avevano dimostrato che l’insulto di media entità della mucosa endometriale favoriva l’impianto dell’embrione, soprattutto nelle pazienti con ripetuti fallimenti di impianto. I risultati erano stati così positivi che anche il British Medical Journal si pronunciò a riguardo affermando che tale procedura migliorava le percentuali di gravidanza [3]. Da allora molti studi sono stati eseguiti su scala mondiale, ma purtroppo la maggior parte di essi non era di tipo randomizzato poiché la procedura era dispendiosa soprattutto in termini di tempistiche. In realtà, anche i primi studi randomizzati avevano dimostrato un miglioramento delle percentuali di gravidanze, fino a quando le revisioni successive avevano messo in evidenza che le randomizzazioni erano risultate inadeguate e che erano stati eseguiti calcoli statistici errati [4,5].

I problemi emersi da queste ricerche sono stati in particolare due, ovvero il numero limitato di pazienti studiate e l’eccessiva eterogeneità della popolazione indagata in termini di età, durata dell’infertilità, numero di trattamenti precedentemente eseguiti e metodologia eseguita per lo scratching. In una recente review sono stati confrontati e analizzati i gruppi con caratteristiche tra loro molto simili ed è emerso che lo scratching endometriale non aumenta le percentuali di gravidanze e di nascite nelle donne con un solo precedente fallimento di impianto, mentre per le donne con più fallimenti di impianto o con nessun tentativo eseguito non è stato possibile raggiungere una conclusione [1]. Il più ampio studio randomizzato controllato, finora eseguito, ha randomizzato 1364 donne che hanno eseguito transfer di embrioni freschi o congelati e non sono state trovate differenze statisticamente significative in termini di nascite tra il gruppo di studio (scratching endometriale) e il gruppo di controllo (che non eseguiva la procedura), ma aumentava solo le complicanze seppur di scarsa entità come dolore e sanguinamenti [6].

In base a tali risultati non è attualmente possibile raccomandare l’utilizzo di questa tecnica prima di procedere con un trasferimento embrionario [7].

Dott.ssa Rossella Biancardi, Dott. Enrico Papaleo - Centro Scienze della Natalità, UO Ginecologia e Ostetricia, Ospedale San Raffaele, Milano

Bibliografia

  1. Van Hoogenhuijze NE, Kasius JC, Broekmans FJM, et al. Endometrial scratching prior to IVF; does it help and for whom? A systematic review and meta-analysis. Hum Reprod Open 2019;2019(1):hoy025.
  2. Günther V, von Otte S, Maass N, Alkatout I. Endometrial "scratching": an update and overview of current research. J Turk Ger Gynecol Assoc.2020;21(2):124-9.
  3. Wise J. Endometrial scratching improves IVF pregnancy rate. BMJ 2013 Oct 4;347:f6007.
  4. van Wely M. Endometrial scratching and the tales of the randomised studies. Hum Reprod 2019;34(12):2317-8.
  5. Li W, Suke S, Wertaschnigg D, et al. Randomised controlled trials evaluating endometrial scratching: assessment of methodological issues. Hum Reprod 2019;34(12):2372-80.
  6. Lensen S, Osavlyuk D, Armstrong S, et al. A randomized trial of endometrial scratching before in vitro fertilization. N Engl J Med 2019;380(4):325-34.
  7. Kemp A, El-Toukhy T. A narrative review of adjuvants in in vitro fertilisation: evidence for good clinical practice. J Obstet Gynaecol 2020;40(3):295-302.