Il rischio di aborto nelle donne portatrici di utero setto, mito o realtà?

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Il rischio di aborto nelle donne portatrici di utero setto, mito o realtà?

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Le malformazioni dell’utero si ritiene abbiano un ruolo determinante nell’ambito della fertilità femminile e, in particolare, essere all’origine di aborti o parti pretermine. Esse sono correlate a un’interruzione dello sviluppo dell’apparato genitale durante la fase embrionale, possono svilupparsi in maniera isolata o associate ad altre malformazioni. Secondo le statistiche, la forma più diffusa di malformazioni uterine è rappresentata dall’utero setto, che rappresenta circa il 5-10% di questo tipo di problematiche dell’apparato genitale femminile. L’utero setto si caratterizza per la presenza di un setto fibroso nella cavità uterina che può estendersi fino al collo o occupare parzialmente la cavità, in quest’ultima ipotesi si parla più propriamente di “utero subsetto”. Alcuni medici ritengono che questa condizione possa rendere complessa una gravidanza, e pertanto è consigliabile procedere a un intervento chirurgico ad hoc, finalizzato al ripristino della piena funzionalità della cavità uterina.

L’utero setto: la classificazione

L’utero setto rientra nell’ambito di quelle che sono definite come “malformazioni mulleriane”. Si tratta di anomalie di carattere anatomico che hanno origine da difetti nello sviluppo dei dotti di Muller. Questi ultimi sono piccoli condotti genitali presenti in uno stadio embrionale che, in seguito alla stimolazione degli estrogeni, si uniscono e formano l’intero apparato riproduttivo femminile. L’arresto nelle fasi di sviluppo che portano alla formazione dell’apparato riproduttivo è all’origine di questo tipo di malformazioni. Si stima che queste anomalie colpiscano nel complesso il 7% delle donne fertili e il 25% delle donne con una storia di aborti ripetuti.

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L’utero setto: caratteristiche generali

L’utero è un organo muscolare cavo che unitamente alle ovaie, alle tube di Falloppio e alla vagina forma l’apparato riproduttivo femminile. In particolare quest’organo ha la funzione di accogliere l’ovulo fecondato e consentirne lo sviluppo. Da un punto di vista anatomico è possibile distinguerlo in due zone: il corpo e la cervice. Nelle ipotesi di utero setto il corpo uterino presenta una malformazione che consiste nella formazione di una “parete divisoria” a sezione longitudinale che si sviluppa dalla base dell’utero verso la cervice. Questa condizione può essere totale e di conseguenza dividere l’intera cavità del corpo dell’utero, oppure parziale. L’utero setto, generalmente, si forma durante lo sviluppo dell’embrione intorno alla tredicesima settimana. 

La sintomatologia

Da un punto di vista generale, nella maggior parte dei casi una simile malformazione ha un carattere del tutto asintomatico. Di conseguenza, una donna pur avendo un utero setto può non accorgersi mai di questa problematica. Questa condizione, quindi, nella maggior parte dei casi viene scoperta soltanto in seguito ad accurati esami diagnostici. Soltanto in sporadici casi le pazienti hanno riferito una sintomatologia dolorosa nel corso dei rapporti sessuali. Nonostante l’assenza quasi generale di sintomi, l’utero setto potrebbe comportare effetti negativi rilevanti su una gravidanza e essere all’origine di aborti spontanei e parti prematuri.

L’effetto dell’utero setto su una gravidanza

Secondo recenti statistiche, questa anomalia strutturale dell’utero è presente in circa il 13% dei casi di aborto spontaneo e, in generale, aumenta del 46% il rischio di un aborto entro il quinto mese di gravidanza. Inoltre, l’utero setto può essere all’origine di parti prematuri e di distacchi della placenta. Da questo punto di vista, si stima che l’incidenza di questa problematica su tali eventi sia pari quasi al 25%. Fra le altre possibili complicazioni è da annoverare la posizione podalica del feto, emorragie post partum e restrizione di crescita fetale.

La diagnosi di utero setto

La diagnosi di questa malformazione, in genere, procede per gradi. Il primo step è rappresentato da un’ecografia transvaginale, diretta a fornire un’immagine dell’interno della cavità uterina, che potrà consentire di accertare la presenza di un utero setto e valutarne l’entità. In alcuni casi, qualora sia difficile distinguere fra utero setto e utero bicorne (malformazione uterina derivante dalla presenza di due corni al posto di un’unica cavità uterina), sarà necessario procedere ad un’ultrasonografia tridimensionale. Si tratta di un tipo di indagine che grazie alla tecnologia tridimensionale consente con assoluta certezza di valutare la presenza di un utero setto.

Utero setto: l’approccio chirurgico

In presenza di una diagnosi di utero setto e qualora l’estensione dello stesso possa determinare complicanze nell’ambito di una futura gravidanza, la soluzione più idonea consiste nell’approccio chirurgico. L’intervento d’eccellenza in questa ipotesi è rappresentato dalla metroplastica isteroscopica. Questo approccio chirurgico consente la correzione per via isteroscopica dell’anomalia congenita del corpo uterino. L’intervento è finalizzato alla rimozione del tessuto fibroso che costituisce il setto. L’efficacia di un tale trattamento ai fini di una futura gravidanza è apparentemente confermata da alcuni lavori scientifici, che, nei casi di intervento chirurgico, affermano una riduzione delle percentuali di aborto dall’80% al 15%, mentre la percentuale di parti pretermine è diminuita fino al 7%. Si tratta però di dati certi e inconfutabili?

La Review Cochrane del 2017 [1]

Nel 2017 è stata pubblicata una review della letteratura scientifica effettuata dalla Cochrane Library, che ha sortito effetti inaspettati, considerato che il ripristino dell’anatomia uterina mediante resezione isteroscopica del setto è un intervento consolidato. È risultato che questo trattamento è stato valutato principalmente in studi di coorte retrospettivi, che hanno suggerito un effetto positivo sugli esiti di una successiva gravidanza, senza tener conto che gli studi retrospettivi  per la loro impostazione, favoriscono sempre l’intervento testato. Dal punto di vista statistico risultava quindi ancora da determinare se la resezione del setto isteroscopico nelle donne in età riproduttiva con utero setto migliorasse i tassi di natalità, e se la procedura fosse sicura. Per questo sono stati selezionati i lavori scientifici sull’argomento presenti nel Cochrane Gynecology and Fertility Group (fino al maggio 2016), nel registro centrale Cochrane di studi controllati (CENTSO CRSO) (fino al maggio 2016), MEDLINE (dal 1946 a maggio 2016), Embase (dal 1974 a maggio 2016), PsycINFO (dal 1806 a maggio 2016) e banca dati CINAHL (dal 1982 a maggio 2016), e la ricerca è stata estesa alla Biblioteca Cochrane, tesi edite e inedite, abstract di conferenze, OpenGrey, LILACS, PubMed e Google. I criteri di selezione includevano studi controllati randomizzati che valutassero l’effetto sugli esiti riproduttivi, nonché la sicurezza della resezione isteroscopica del setto, nelle donne in età fertile con utero setto. Nel corso degli anni sono stati pubblicati nove studi comparativi, nei quali viene considerato il tasso di aborto spontaneo, di gravidanza e di nati vivi nelle donne con utero setto che hanno acconsentito alla resezione isteroscopica del setto, rispetto alle donne che hanno scelto di attendere.

Tre di questi studi hanno mostrato un tasso di gravidanza significativamente più alto nelle donne con utero setto che sono state trattate con un intervento chirurgico [2-4], mentre sei non hanno riscontrato alcuna differenza significativa tra i gruppi [5-10].

In conclusione, non ci sono prove che la resezione isteroscopica del setto migliori i risultati riproduttivi nelle donne con utero setto e superi le possibili complicanze della procedura. Sono necessari studi urgenti, randomizzati e controllati, che confermino la bontà di questa terapia, che altrimenti potrebbe dimostrarsi una procedura inutile e potenzialmente dannosa.

Bibliografia

  1. Rikken JFW, Kowalik CR, Emanuel MH, et al. Septum resection for women of reproductive age with a septate uterus. Cochrane Database of Systematic Reviews 2017 Jan 17;1(1):CD008576.
  2. Gaucherand P, Awada A, Rudigoz RC, Dargent D. Obstetrical prognosis of the septate uterus: a plea for treatment of the septum. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol 1994;54(2):109-12.
  3. Pang LH, Li MJ, Li M, et al. Not every subseptate uterus requires surgical correction to reduce poor reproductive outcome. Int J Gynaecol Obstet 2011;115:260-3.
  4. Tonguc EA, Var T, Batioglu S. Hysteroscopic metroplasty in patients with a uterine septum and otherwise unexplained infertility. Int J Gynaecol Obstet 2011 May;113(2):128-30.
  5. Heinonen PK. Reproductive performance of women with uterine anomalies after abdominal or hysteroscopic metroplasty or no surgical treatment. J Minim Invasive Gynecol 1997;4(3):311-7.
  6. Kirk EP, Chuong CJ, Coulam CB, Williams TJ. Pregnancy after metroplasty for uterine anomalies. Fertil Steril 1993;59(6):1164-8.
  7. Link K, Zhu X, Xu H, et al. Reproductive outcome following resectoscope metroplasty in women having a complete uterine septum with double cervix and vagina. Int J Gynaecol Obstet 2009;105(1):25-8.
  8. Maneschi F, Parlato M, Incandela S, Maneschi M. Reproductive performance in women with complete septate uteri. J Reprod Med. 1991 Oct;36(10):741-4.
  9. Sugiura-Ogasawara M, Ozaki Y, Suzumori N. Müllerian anomalies and recurrent miscarriage. Curr Opin Obstet Gynecol 2013;25(4):293-8.
  10. Valli E, Vaquero E, Lazzarin N, et al. Hysteroscopic metroplasty improves gestational outcome in women with recurrent spontaneous abortion. JAAGL 2004;11(2):240-4.

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