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Ripetuti fallimenti dell’impianto embrionario

Parere degli esperti|timepubblicato il
Ripetuti fallimenti dell’impianto embrionario

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Alla fine del 2017, l’ESHRE (European Society of Human Reproduction and Embryology) ha aggiornato un documento del 2006, riguardante le linee guida sull’aborto ricorrente, fornendo agli operatori sanitari le migliori prove disponibili per l’indagine e il trattamento delle donne con interruzione ricorrente di gravidanza, definita come interruzione di due o più gravidanze.

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Si è deciso di utilizzare il termine RPL (Recurrent Pregnancy Loss) per indicare l’abortività ripetuta. Esiste una RPL primaria o secondaria, in base alla presenza o meno di una gravidanza precedente portata a termine. La poliabortività riguarda l’1,5% delle donne. Nel termine RPL vengono incluse sia le gravidanze spontanee sia quelle ottenute attraverso la PMA (Procreazione Medicalmente Assistita), le gravidanze “non visualizzate” ecograficamente e le beta-hCG positive (test di gravidanza positivi, su siero o urine). Non vengono incluse le gravidanze ectopiche (extrauterine) e le mole vescicolari. Il problema delle pazienti poliabortive non è rappresentato dall’incapacità di concepire, bensì dalla possibilità di portare avanti la gravidanza fino a un’epoca nella quale il feto abbia raggiunto lo sviluppo sufficiente per sopravvivere al di fuori dell’utero materno.

Il rischio di interruzione della gravidanza è più basso se la donna ha un’età compresa tra 20 e 35 anni e aumenta rapidamente dopo i 40 anni, a causa di un’aumentata incidenza di anomalie cromosomiche; non sono invece disponibili dati associati con l’età paterna avanzata. Lo stress è comprensibilmente associato ad abortività ripetuta, tuttavia non esistono prove che ne sia una causa diretta, mentre il fumo e un consumo eccessivo di alool e caffè potrebbero avere un impatto negativo sulle possibilità di dare alla luce un bambino. Altresì l’obesità materna o il sottopeso sono spesso associati a complicanze ostetriche.

La storia medica (anamnesi) e familiare deve essere utilizzata per intraprendere indagini diagnostiche; il rischio di un ulteriore aborto aumenta in base al numero di pregressi aborti spontanei, superando il 50% dopo 6 aborti. Solo gli aborti precoci (sotto la 10a settimana) consecutivi hanno un impatto prognostico significativo nelle pazienti con RPL secondario, mentre gli aborti del secondo trimestre hanno un impatto prognostico negativo significativamente maggiore rispetto a quelli del primo trimestre.

Di seguito si riportano alcune indicazioni sulle indagini che potrebbero essere utili per identificare l’origine delle interruzioni di gravidanza: le anomalie cromosomiche (5%), le malformazioni uterine (dal 15 al 27%) e le patologie materne (50%), quali infezioni del tratto genitale, l’esposizione a farmaci e tossine, le alterazioni endocrine, le trombofilie congenite o acquisite.

  • La prevalenza delle anomalie cromosomiche dell'embrione è la stessa tra gli aborti sporadici e gli aborti ripetuti. Anomalie del cariotipo parentale si ritrovano nel 4,2-6% delle coppie con almeno una storia di due aborti spontanei.
  • Anomalie della cavità uterina: tutti gli studi pubblicati riscontrano un aumento della frequenza di utero setto nella popolazione di donne con aborto ripetuto rispetto alla popolazione generale. L’ecografia transvaginale 3D (tridimensionale) è la tecnica con la più alta sensibilità e specificità diagnostica, mentre la rimozione per via isteroscopica di eventuali setti endouterini (metroplastica) rimane una valida terapia.
  • Le trombofilie sono un gruppo di alterazioni ematologiche, congenite o acquisite, caratterizzate da ipercoagulabilità plasmatica. Le più comuni trombofilie congenite sono l’eterozigosi per il fattore V Leiden, la mutazione della protrombina II e l’iperomocisteinemia, mentre la più comune trombofilia acquisita è la sindrome da anticorpi antifosfolipidici. Il trattamento di elezione consiste nell’utilizzo di aspirina a bassi dosaggi e di eparina a basso peso molecolare.
  • Fattori immunologici: il Lupus Eritematoso Sistemico (LES) è una patologia sistemica di natura autoimmune, che aumenta al 20-30% la percentuale di aborti ripetuti. Il trattamento con aspirina a basse dosi e/o con eparina deve essere considerato. La gravidanza è un fenomeno unico in cui la madre accetta il prodotto del concepimento come un trapianto semi-allogenico. La sopravvivenza del feto dipende dalla soppressione della risposta immunitaria materna. Tuttavia, non ci sono evidenze robuste per affermare che l’incompatibilità immunologica possa essere associata a una maggiore percentuale di RPL.
  • Endocrinopatie: dati epidemiologici recenti hanno individuato nell’8-12% dei casi di abortività ripetuta un’associazione con endocrinopatie quali l’ipotiroidismo, il diabete mellito, l’inadeguata secrezione di progesterone da parte del corpo luteo, l’iperprolattinemia e la sindrome dell’ovaio policistico (PCOS).

Dr. Sorin Parastie - Institut Marquès, Milano

Bibliografia di riferimento

  • Borini A, Ubaldi FM (ed). Medicina della Riproduzione Umana. CIC Edizioni Internazionali, Roma, 2010.
  • ESHRE. Recurrent pregnancy loss. Guideline of the European Society of Human Reproduction and Embryology. ESHRE Guideline Development Group, Novembre 2017.
  • Mathur  N, Triplet L, Stephenson M. Miscarriage chromosome testing: utility of comparative genomic hybridization with reflex microsatellite analysis in preserved miscarriage tissue; Fertility & Sterility, May 2014