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La recettività endometriale: perché non basta trasferire un embrione euploide per ottenere una gravidanza?

Parere degli esperti |time pubblicato il
La recettività endometriale: perché non basta trasferire un embrione euploide per ottenere una gravidanza?

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


L’ottenimento di una gravidanza dipende dall’impianto di un embrione euploide, ovvero un embrione dotato di un corredo genetico di 23 coppie di cromosomi [1].

Affinché l’impianto dell’embrione euploide vada a buon fine è necessario che l’endometrio, ovvero la mucosa che riveste la superficie della cavità uterina e che va incontro alle modificazioni del ciclo mestruale, sia in uno stato cosiddetto “recettivo”, ovvero preparato ad accogliere l’embrione e a permettere quindi una gravidanza. Infatti nelle donne con poliabortività circa il 50% degli aborti è dovuto ad anomalie del cariotipo embrionario, mentre il restante 50% a fattori che alterano il dialogo embrione-endometrio, l’impianto e la prosecuzione della gravidanza [2].

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In un normale ciclo ovulatorio, il regolare sviluppo dell’endometrio è controllato dalla secrezione ovarica di ormoni (estrogeni e progesterone) che, viaggiando attraverso la circolazione sanguigna, raggiungono e stimolano l’endometrio prima a proliferare e poi ad assumere uno stato recettivo.

In particolare, l’azione degli estrogeni determina la proliferazione dell’endometrio e l’espressione dei recettori per il progesterone (“luteinizzazione endometriale”); l’azione del progesterone determina invece la trasformazione dell’endometrio in una struttura secretiva capace di garantire l’impianto e la sopravvivenza dell’embrione [1].

Studi più recenti sottolineano anche il ruolo del progesterone sulle cellule dello stroma endometriale: sembra che in un primo tempo il progesterone induca uno stato pro-infiammatorio favorevole all’impianto, mentre in un secondo momento vada a indurre una forte reazione antinfiammatoria necessaria alla prosecuzione della gravidanza. Nelle donne che soffrono di abortività ripetuta sembra che questa prima fase infiammatoria si mantenga nel tempo, creando di fatto un ambiente ostile all’impianto dell’embrione [2].

Qualora fosse necessario, per esempio in donne con cicli anovulatori, la recettività endometriale può essere indotta farmacologicamente mediante la somministrazione esogena di estrogeni e progesterone. Sono stati descritti vari schemi terapeutici differenti per posologia, modalità di somministrazione e durata ma non ci sono evidenze scientifiche della superiorità di uno schema farmacologico rispetto agli altri [1].

Al fine di aumentare la recettività endometriale si utilizzano varie sostanze come adiuvanti ma, allo stato attuale, la loro efficacia non è stata ancora del tutto provata dagli studi scientifici. Tra le sostanze valutate rientra sicuramente l’acido acetilsalicilico, che utilizzato a basse dosi migliora la perfusione uterina. Questo farmaco viene spesso aggiunto in alcuni protocolli terapeutici, a volte in presenza di determinati fattori di rischio che ne comportano la reale necessità, a volte solo empiricamente [3].

Allo stato attuale, non disponiamo di indicatori adeguati in grado di rilevare in modo preciso il raggiungimento della recettività endometriale; la metodica più utilizzata nella pratica clinica, sebbene non sia un indice assoluto, è rappresentata dalla valutazione ecografica dello spessore della rima endometriale: nonostante non sia stato provato scientificamente, la maggior parte degli specialisti della fertilità preferisce procedere al trasferimento embrionario quando lo spessore endometriale supera almeno i 7-8 mm e presenta un aspetto trilineare.

In ogni caso, il raggiungimento dello stato recettivo apre la cosiddetta “finestra dell’impianto”, ovvero quell’intervallo di tempo in cui i livelli circolanti di progesterone sono tali da permettere l’attacco e l’invasione della parete uterina da parte dell’embrione. In un ciclo regolare l’impianto dell’embrione avviene approssimativamente nella prima settimana dopo l’ovulazione; nel caso di un ciclo indotto farmacologicamente l’impianto si colloca tra il primo e il sesto giorno dalla somministrazione del progesterone [4].

Dal momento che influenza la probabilità dell’impianto, un aspetto critico per il successo della gravidanza è quindi costituito dalla sincronia tra embrione ed endometrio. Nell’ambito delle procedure di Procreazione Medicalmente Assistita (PMA) tale sincronia viene garantita trasferendo embrioni e blastocisti (ovvero l’embrione in una fase più avanzata di sviluppo) in determinate giornate del ciclo calcolate sulla base dell’ovulazione spontanea o indotta piuttosto che in seguito a un’adeguata preparazione endometriale.

Sebbene la finestra di impianto nell’uomo sia abbastanza ampia, ci sono evidenze ormai ben precise che aiutano a decidere come e quando iniziare nell’ambito della PMA un’eventuale somministrazione di progesterone a supporto delle procedure di fecondazione assistita [5].

Tali concetti sono stati acquisiti nel corso degli ultimi anni grazie agli studi condotti da clinici e ricercatori del settore e hanno permesso una maggiore comprensione sia dell’infertilità inspiegata sia dell’abortività ripetuta. Prospettive future comprendono sicuramente studi che portino a una maggiore comprensione ed eventuale correzione dei meccanismi molecolari responsabili dell’alterata recettività endometriale tipica di queste condizioni e l’elaborazione di marker adeguati a individuarla [5].

D.ssa Sonia Faulisi, D.ssa Carolina Dolci - Centro Scienze della Natalità, Ospedale San Raffaele, Milano

Bibliografia

  1. Paulson RJ. Hormonal induction of endometrial receptivity. Fertil Steril 2011;96(3):530-5.
  2. Li TC, Tuckerman EM, Laird SM. Endometrial factors in recurrent miscarriage. Hum Reprod Update 2002;8(1):43-52.
  3. Lucas ES, Dyer NP, Murakami K, et al. Loss of endometrial plasticity in recurrent pregnancy loss. Stem Cells 2016;34(2):346-56.
  4. Lessey BA. Assessment of endometrial receptivity. Fertil Steril 2011;96(3):522-29.
  5. Wang L, Lv S, Mao W, et al. Assessment of endometrial receptivity during implantation window in women with unexplained infertility. Gynecol Endocrinol 2020 doi.org/10.1080/09513590.2020.1727433