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Procreazione medicalmente assistita nelle donne con patologie ginecologiche benigne

Parere degli esperti

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Procreazione medicalmente assistita nelle donne con patologie ginecologiche benigne
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

Da molto tempo ci si domanda quale sia l’impatto delle patologie ginecologiche benigne sulle possibilità riproduttive della donna. Ancora oggi molto si discute sulle indicazioni o meno al trattamento di tali patologie, soprattutto quando si tratta di intervento chirurgico. Ma andiamo per gradi. Quali sono queste patologie?

  • La patologia ovarica: le cisti benigne dell’ovaio con particolare attenzione all’endometriosi ovarica, i fibromi dell’ovaio (più rari).
  • La patologia dell’utero: i fibromi o leiomiomi che dir si voglia, i polipi endometriali e l’iperplasia endometriale.
  • La patologia tubarica: la stenosi tubarica, la sindrome aderenziale pelvica.

Abbiamo così delineato tre raggruppamenti di patologie benigne che in qualche modo possono avere impatto con l’iter procreativo, ora ci chiediamo quale sia il modo migliore di procedere, quando intervenire e quando ciò non sia necessario anzi a volte persino controproducente se non dannoso.

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Iniziamo a parlare della patologia ovarica. Frequentemente all’interno dell’ovaio si creano delle formazioni cistiche, spesso di tipo sieroso, espressione del mancato scoppio di un follicolo che si trasforma in una vera e propria cisti, a contenuto sieroso, che può raggiungere anche dimensioni superiori ai 10 cm. Oggi questo tipo di formazioni cistiche si tende a curare con terapia medica (alcuni mesi di estroprogestinici) e con l’attesa. Certamente se le dimensioni permanessero al di sopra dei 5-6 cm può essere indicata la rimozione chirurgica.

È sempre bene ricordare però che la chirurgia dell’ovaio è estremamente delicata e difficile, poiché alto è il rischio di asportare assieme alla cisti anche del tessuto ovarico sano che va quindi a impoverire l’ovaio di patrimonio follicolare utile. Oggi è più facile osservare i danni postoperatori sull’ovaio che non quelli causati dalla presenza di formazioni cistiche.

Il discorso su formazioni cistiche di altro tipo può essere diverso, mi riferisco in particolare alle cisti di natura endometriosica. L’endometriosi è una patologia complessa, di causa ancora pressoché sconosciuta, caratterizzata da tessuto endometriale al di fuori della sua ubicazione naturale e cioè l’endometrio. Può quindi ritrovarsi nell’ovaio dando origine a cisti, o in altri tessuti e organi, quali peritoneo, legamenti, utero, intestino, fegato e raramente a livello polmonare. La caratteristica di questo tessuto è quella di rispondere alla stimolazione ciclica degli ormoni femminili e quindi di sanguinare in concomitanza con la mestruazione. Tale sanguinamento avviene a livello degli organi colonizzati con creazione di cisti, pseudocisti, bottoni endometriosici e aree piane endometriosiche, e provoca una essudazione di fibrina e piastrine che creano una secrezione vischiosa che fa da collante andando così a formare aderenze tra organi e tessuti vicini. I danni causati dall’endometriosi possono essere veramente notevoli e a volte irreversibili. Stenosi tubariche, aderenze pelviche con dolore, cisti ovariche, noduli sulla parete dell’utero, dell’intestino (possono giungere alla perforazione) e su altri organi e visceri. L’intervento chirurgico è sicuramente indicato nelle cisti ovariche di diametro superiore ai 4 cm e in tutte le situazioni in cui oltre al dolore (che talvolta è indicazione principale all’intervento) siano presenti quelle condizioni di patologia già descritte precedentemente.

Affrontiamo ora il problema della patologia uterina. I fibromi dell’utero rappresentano una patologia molto frequente, anche nelle giovani donne, e colpiscono una percentuale che va dal 25% al 50% delle donne in età riproduttiva [1] e il 10% circa delle donne infertili. Studi attendibili confermano il fatto che nelle donne infertili vi è una maggiore incidenza di fibromi rispetto al resto della popolazione. I fibromi possono essere sintomatici (aumento del flusso mestruale, compressione di organi vicini) o asintomatici (50% dei casi). I miomi possono causare infertilità quando interessano la cavità uterina, modificandone la struttura, creando ostruzione delle tube o del canale cervicale, alterando i meccanismi di contrattilità uterina. In tutti questi casi è evidente che la loro rimozione diventa necessaria se non indispensabile [2]. È altresì vero che nelle pazienti con fibromi asintomatici e a volte misconosciuti può intervenire una gravidanza spontanea (incidenza di miomi nell’1,4-8,6% delle gravide), che nell’80% dei casi evolve regolarmente [3].

Per quanto riguarda la patologia endometriale, polipi e iperplasia sono situazioni che comunque creano un’alterata recettività endometriale e quindi nella maggior parte dei casi si ritiene sia necessaria la rimozione chirurgica.

Affrontiamo infine la problematica riguardante la patologia tubarica e la sindrome aderenziale. Si tratta di situazioni abbastanza frequenti e che devono essere diagnosticate con tempestività allo scopo di dare alle pazienti le giuste indicazioni terapeutiche. Molto spesso la valutazione della pervietà tubarica viene tralasciata a causa del timore del dolore provocato dall’esame. È bene chiarire che questo esame, ove condotto da medici con la corretta esperienza nel settore, provoca un dolore assimilabile a un ciclo mestruale. Tuttavia, si ribadisce che deve essere eseguito da personale che abbia fatto un training opportuno per questa tipologia di esame, con la presenza contemporanea di radiologo e ginecologo se si tratta di isterosalpingografia, o di solo ginecologo in caso di sonoisterografia. La sindrome aderenziale pelvica infine è una malattia abbastanza frequente, ma che può essere difficile diagnosticare perché necessita assolutamente l’effettuazione di una laparoscopia. Solo l’osservazione della pelvi con laparoscopio permette di individuare con certezza tale condizione caratterizzata da multiple aderenze, di origine infiammatoria, che possono andare a occludere le tube, ricoprire le ovaie, stirare e spostare il corpo uterino, incollare anse intestinali sulla superficie dell’utero, sopra le salpingi, sulle ovaie, creare aderenze tra salpingi e organi vicini con distorsione delle stesse e occlusione e altre forme ancora più o meno accentuate di compromissione di organi addomino-pelvici. Ovviamente, in questi casi, l’intervento chirurgico può risolvere il problema ove sia tecnicamente possibile, e ripristinare la normale fisiologia pelvica. Fondamentale l’associazione con terapia medica per impedire, o per lo meno rendere meno probabile, che insorga una recidiva.

In conclusione la patologia benigna degli organi pelvici deve essere valutata sempre con molta attenzione al fine di scegliere il trattamento più efficace e meno invasivo possibile.

Dott. Alessandro Morelli - Centro Abra, “Clinica Città di Bra”, Bra (Cuneo)

Bibliografia

  1. Buttram VC, Reiter RC. Uterine leiomyoma: etiology, symptomatology, and management. Fertil Steril 1981;36(4):443-45.
  2. Exacoustos C, Rosati P. Ultrasound diagnosis of uterine myomas and complications in pregnancy. Obstet Gynecol 1983;82(1):97-101.
  3. Ubaldi F, Wisanto A, Camus M, et al. The role of transvaginal ultrasonography in the detection of pelvic pathology in the infertility workup. Human Reprod 1998;13(2):330-3.