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Le procedure di procreazione medicalmente assistita di primo livello: dai rapporti mirati alle inseminazioni intrauterine

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Le procedure di procreazione medicalmente assistita di primo livello: dai rapporti mirati alle inseminazioni intrauterine

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Con il termine infertilità si intende l’incapacità di una coppia di ottenere una gravidanza dopo 12 mesi, se la donna ha meno di 35 anni, o 6 mesi, se la donna ha più di 35 anni, di rapporti sessuali regolari non protetti.

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È una condizione medica piuttosto comune: affligge circa l’1,9% delle donne che cercano una prima gravidanza con importanti implicazioni di carattere psicologico, economico e demografico.

Nei Paesi sviluppati, l’infertilità è spiegata da fattori femminili nel 35% dei casi, da fattori maschili nel 30% dei casi e da fattori sia femminili sia maschili nel 20% dei casi; nel 15% dei casi non è possibile identificare alcun fattore causale e l’infertilità viene definita “idiopatica”.

L’approccio terapeutico consiste innanzitutto in una valutazione di entrambi i partner possibilmente da parte di uno specialista in medicina della riproduzione, in primo luogo mediante la raccolta della storia clinica e l’esecuzione di indagini diagnostiche di primo di livello, in seguito con indagini diagnostiche di complessità crescente, al fine di identificare eventuali cause organiche. Una volta esclusa la presenza di cause organiche, lo specialista dovrebbe invitare la coppia a modificare quei fattori dello stile di vita che possono impattare negativamente sulla fertilità: lo stress, il fumo di sigaretta, l’eccesivo consumo di alcol e di caffeina e il peso corporeo non ideale.

Allo stesso tempo deve essere consigliata l’esecuzione di un’attività sessuale mirata al concepimento. Se la donna è eumenorroica, ovvero mestrua regolarmente circa ogni 28 giorni, i tassi di gravidanza più alti si registrano quando i rapporti avvengono nel periodo fertile del ciclo mestruale, ovvero quel periodo compreso tra i 5 giorni che precedono l’ovulazione e il giorno stesso dell’ovulazione; tale periodo può essere previsto e monitorato in base alla durata del ciclo mestruale, in base ai cambiamenti corporei peri-ovulatori (come temperatura corporea e cambiamento della qualità del muco cervicale) o mediante appositi kit che misurano i livelli urinari dell’ormone luteinizzante (LH), i cui livelli nelle urine aumentano 24 ore prima dell'ovulazione. Se invece la donna è oligomenorroica, ovvero mestrua ogni 35-90 giorni, è possibile indurre farmacologicamente l’ovulazione, monitorare la stimolazione ovarica con controlli ecografici seriati e indicare alla coppia il momento opportuno in cui avere rapporti. Al contrario di quanto si potrebbe pensare, è stato dimostrato che l’utilizzo o meno di lubrificanti vaginali durante il rapporto, la posizione assunta durante il coito, il raggiungimento dell’orgasmo femminile e la posizione femminile a seguito del rapporto non influenzano la percentuale di concepimento.

Il passaggio terapeutico successivo è rappresentato dal ricorso all’inseminazione intrauterina, una tecnica di procreazione medicalmente assistita di primo livello che consiste nell’introduzione del prodotto dell’eiaculato maschile direttamente all’interno della cavità uterina. Il vantaggio principale di tale tecnica è rappresentato dalla possibilità di bypassare eventuali difetti anatomici del tratto riproduttivo femminile e alcuni tipi di disfunzione sessuale grave, massimizzando il numero di spermatozoi che raggiungono la cavità uterina e quindi l’ovocita, il gamete femminile. I requisiti minimi per l'esecuzione della procedura sono: una riserva ovarica non seriamente compromessa, la pervietà di almeno una tuba, un numero adeguato di spermatozoi mobili e l'assenza di infezione cervicale, intrauterina o pelvica attiva documentata o sospetta.

L’inseminazione intrauterina può avvenire sfruttando l’ovulazione spontanea (“su ciclo spontaneo”) o inducendo farmacologicamente l’ovulazione (“su ciclo stimolato”) al fine di ottenere una crescita follicolare multipla finalizzata ad aumentare le probabilità del successo riproduttivo. Il farmaco di prima linea è il citrato di clomifene; una alternativa è rappresentata dalle gonadotropine iniettabili.

Per seguire l’andamento della crescita follicolare, durante il trattamento sono eseguiti controlli ecografici e controlli ormonali seriati. In coincidenza dell’ovulazione, al partner maschile è richiesta la produzione di un campione di liquido seminale dopo minimo due e massimo cinque giorni di astinenza sessuale; l’eiaculato viene raccolto in un contenitore sterile, viene separato da prostaglandine e proteine (che potrebbero scatenare un reazione allergica se iniettate in utero), viene analizzato per garantire che sia stato recuperato un numero adeguato di spermatozoi mobili e infine viene iniettato all’interno della cavità uterina mediante un catetere passante attraverso la cervice uterina. Al termine della procedura la paziente può riprendere le sue normali attività: non ci sono evidenze scientifiche che supportino il riposo domiciliare. È possibile che si verifichi leucorrea, per via della fluidificazione del muco cervicale a seguito della procedura, crampi o disagi addominali, e lievi sanguinamenti o spotting. È consigliabile avere un rapporto sessuale la sera della procedura, fatta eccezione per quelle pazienti con disagio pelvico dovuto alla stimolazione ovarica con clomifene o gonadotropine, e iniziare il supporto della fase luteale del ciclo mestruale con ovuli vaginali di progesterone. Due settimane dopo la procedura, va eseguito un test di gravidanza urinaria o sierica (se la paziente ha ricevuto gonadotropina corionica umana ´hCG) per il trigger ovulatorio, è importante informare il paziente che un test di gravidanza urinaria o sierica può rimanere positivo fino a 12 giorni dopo l'iniezione).

Tra le rare ma possibili complicanze della procedura rientrano: l'infezione del tratto genitale superiore, la gravidanza extrauterina e, nel caso di induzione farmacologica dell’ovulazione, la sindrome da iperstimolazione ovarica e la gestazione multipla.

Le linee guida europee suggeriscono un massimo di 3-6 cicli di inseminazione intrauterina, dal momento che successivamente i tassi di gravidanza sono significativamente ridotti; a quel punto è opportuno ricorrere alle procedure di riproduzione medicalmente assistite di secondo livello.

Dott.ssa Carolina Dolci, Dott. Enrico Papaleo, Responsabile Unità Funzionale, Centro Scienze della Natalità, Clinica Ostetrico-Ginecologica, IRCCS Ospedale San Raffaele

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