Procedure di PMA di II livello: FIVET-ICSI, cosa sono e come scegliere la tecnica più idonea

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Procedure di PMA di II livello: FIVET-ICSI, cosa sono e come scegliere la tecnica più idonea

Gli articoli della sezione "Il parere degli esperti" riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.


Per procreazione medicalmente assistita (PMA) si intendono tutti quei procedimenti che comportano il trattamento di oociti umani, di spermatozoi o embrioni nell’ambito di un progetto finalizzato al raggiungimento della gravidanza.

Queste procedure comprendono:

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  • l’inseminazione omologa;
  • la fecondazione in vitro e il trasferimento embrionale;
  • la crioconservazione dei gameti e degli embrioni.

La legge 19 febbraio 2004, n. 40 “Norme in materia di procreazione medicalmente assistita”, stabilisce che per risolvere problemi di sterilità o di infertilità è consentito il ricorso alla procreazione medicalmente assistita. Il ricorso è possibile quando non vi siano altri metodi terapeutici efficaci per risolvere le cause di sterilità o infertilità. L’Istituto Superiore di Sanità elabora annualmente per il ministro della Salute la relazione sull’attività delle strutture autorizzate a eseguire le tecniche di procreazione medicalmente assistita, relazione che il ministro presenta al Parlamento entro il 30 giugno di ogni anno.

Il ministro della Salute definisce, inoltre, le linee guida contenenti l’indicazione delle procedure e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, che vengono aggiornate periodicamente, almeno ogni 3 anni, in rapporto all’evoluzione tecnico-scientifica.

Le tecniche di PMA sono suddivise in tecniche di I, II e III livello a seconda della loro complessità e del grado di invasività sia tecnica sia in termini di coinvolgimento psicologico.

Tecniche di II livello

(procedure eseguibili in anestesia locale e/o sedazione profonda)

  • prelievo degli ovociti per via vaginale
  • fecondazione in vitro e trasferimento dell’embrione (FIVET)
  • iniezione intracitoplasmatica dello spermatozoo (ICSI)
  • trasferimento intratubarico dei gameti maschili e femminili (GIFT) per via transvaginale o guidata o isteroscopica
  • prelievo testicolare dei gameti (prelievo percutaneo o biopsia testicolare)
  • eventuale crioconservazione di gameti maschili e femminili ed embrioni (nei limiti delle normative vigenti).

FIVET e ICSI sono tecniche di laboratorio che prevedono entrambe l’aspirazione degli ovociti dai follicoli. Quindi la terapia che deve essere effettuata dalla paziente e il prelievo degli ovociti sono assolutamente uguali nelle due tecniche. Quale tecnica adottare è una decisione che si prende “in laboratorio” dopo il prelievo ovocitario (pick up).

  • La FIVET consiste nel mettere gli spermatozoi vicino all’ovocita e lasciare che uno di questi lo fecondi naturalmente. Questa tecnica può essere utilizzata quando gli spermatozoi sono il numero adeguato e con motilità adeguata (indicativamente almeno 15 milioni/ml con motilità almeno del 30% sul seme “di partenza”. In realtà un valore molto importante è la motilità sopra il 90% dopo trattamento).
  • La ICSI prevede che si selezioni uno spermatozoo e che questo venga iniettato all’interno dell’ovocita forzandone la fecondazione. Questa tecnica invece viene usata quando gli spermatozoi sono in numero molto esiguo e la loro motilità molto ridotta.

La terapia della sterilità maschile ha fatto significativi passi avanti dall’inizio dell’applicazione della ICSI. La fecondazione in vitro con ICSI è una tecnica di riproduzione assistita che permette di inseminare un ovocita (cellula riproduttiva femminile) mediante la microiniezione al suo interno di un unico spermatozoo. Una volta fecondato, l’ovocita diventa un pre-embrione e viene trasferito all’interno dell’utero affinché continui il suo sviluppo. La ICSI costituisce uno strumento complementare alla fecondazione in vitro convenzionale. Le tappe precedenti e successive sono le stesse di quelle dell’inseminazione (la stimolazione delle ovaie, la puntura follicolare e il trasferimento degli embrioni), cambia soltanto la tecnica d’inseminazione. Con questa tecnica c’è un risparmio evidente di spermatozoi: è necessario un solo spermatozoo per ogni ovocita, quando invece nella FIVET convenzionale sono necessari tra i 50.000 e i 100.000 spermatozoi.

Vantaggi della tecnica FIVET:

  • Riproduce più fedelmente della ICSI quello che probabilmente avviene in natura, nella tuba.
  • Permette l’entrata dello spermatozoo in modo molto naturale, senza dover creare un microtrauma sulla parete ovocitaria (la microiniezione della ICSI).
  • Lascia che lo spermatozoo che feconda l’ovocita sia “selezionato dalla natura”. Non sappiamo però ancora con sicurezza se questo processo di selezione sia migliore di quello che si esegue in laboratorio con la ICSI.
  • Poiché spermatozoi e ovociti rimangono in contatto a lungo, gli ovociti lievemente immaturi potrebbero svilupparsi ed essere fecondati anche molte ore dopo il pick-up.

Vantaggi della tecnica ICSI:

  • È l’unica tecnica che può dare una gravidanza quando il danno seminale è grave o quando gli spermatozoi devono essere recuperati direttamente dal testicolo e non dall’eiaculato.
  • Assicura che se esiste un problema per cui lo spermatozoo non riesce a “superare” la parete dell’ovocita, questo viene superato micro-iniettando lo spermatozoo al di là della parete stessa.
  • È l’unica tecnica che fecondi gli ovociti se si utilizzano ovociti decongelati.

È quindi chiaro che in alcuni casi la scelta della ICSI è una scelta opportuna, e obbligata, che ha rivoluzionato il mondo della procreazione assistita, permettendo fecondazione con liquidi seminali molto molto danneggiati. È anche vero che nei casi in cui è applicabile, la FIVET rimane una tecnica efficace e ad altissimo risultato. A nostro parere quindi non è indicato l’utilizzo della ICSI di routine ma solo in casi specifici.

La tecnica più opportuna andrà quindi scelta a seconda della situazione clinica della coppia (hanno già fatto cicli di PMA, come è andata la fertilizzazione? Quanti ovociti abbiamo a disposizione? Qual è il loro grado di maturazione? Com’è la motilità del seminale al giorno del pick-up?).

Conclusioni

Mentre nella FIVET gli spermatozoi vengono “messi a contatto” con l’ovocita richiedendo quindi un numero adeguato di spermatozoi con motilità e morfologia regolari, nella ICSI il biologo sceglie lo spermatozoo tra quelli morfologicamente migliori e lo inietta con un microago all’interno dell’ovocita, forzandone l’entrata. Questa tecnica può quindi essere effettuata anche con pochissimi spermatozoi. In questi anni però si è sviluppata la tendenza a un uso estensivo della ICSI anche nei casi nei quali non vi sia un’indicazione precisa (quindi anche, per esempio, in casi di seminale “normale” o solo lievemente alterato). Questo per “essere sicuri che almeno lo spermatozoo entri nell’ovocita”.

In realtà, però, i dati scientifici mostrano che la ICSI routinaria, cioè senza una indicazione maschile, non aumenta le gravidanze. Infatti la Società Europea di Riproduzione umana ed Embriologia (ESHRE) così come la Human Fertilization & Embriology Authority (HFEA) invitano a NON usare routinariamente la ICSI, ma riservarla ai casi di fattore maschile grave e di precedenti fallimenti di fertilizzazione in FIVET.

Bibliografia di riferimento

  • salute.gov.it
  • Linee guida contenenti le indicazioni delle procedure e delle tecniche di procreazione medicalmente assistita, art. 7, legge n. 40/2004.
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