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Principali indicazioni e controindicazioni della IUI nell’infertilità femminile

Parere degli esperti

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Principali indicazioni e controindicazioni della IUI nell’infertilità femminile
Gli articoli della sezione “Il parere degli esperti” riguardano alcuni fra gli argomenti più importanti e dibattuti delle rispettive aree cliniche. Dato il livello di approfondimento raggiunto, i testi possono contenere termini e concetti molto complessi. L’utilizzo del glossario potrà essere di aiuto nella comprensione di questi articoli e altri contenuti del sito, più divulgativi, contribuiranno a chiarire gli argomenti trattati.

L’inseminazione intrauterina (IUI) è una tecnica di procreazione medicalmente assistita di I livello ampiamente utilizzata perché è rispettosa delle fisiologiche tappe dei processi di fecondazione dell’ovocita; il concepimento infatti avviene naturalmente nelle tube di Falloppio e offre inoltre numerosi vantaggi quali semplicità di esecuzione, basso costo per le minime attrezzature necessarie e scarsa invasività con conseguente riduzione del disagio psicologico delle pazienti.

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Lo scopo della IUI è quello di aumentare il numero di spermatozoi con alta percentuale di forme normali a livello del sito di fertilizzazione. Tale metodica infatti permette di deporre il liquido seminale, opportunamente preparato, più vicino agli ovociti riducendo così la distanza tra i gameti e bypassando l’acidità vaginale e l’eventuale ostilità del muco cervicale. La IUI può essere eseguita nel corso di un ciclo ovulatorio spontaneo o in seguito a induzione dell’ovulazione, qualora questa non avvenisse spontaneamente, o a induzione della crescita follicolare multipla (ICFM). La ICFM prevede che la partner femminile si sottoponga a una terapia ormonale che stimola l’ovaio a produrre un numero di follicoli maggiore rispetto al singolo follicolo che si produce naturalmente in ogni ciclo, con più alte probabilità di concepimento. Condizioni essenziali all’esecuzione di tale procedura sono l’età della donna (non superiore ai 38 anni) e il riscontro di un’adeguata riserva ovarica, la presenza di pervietà tubarica almeno monolaterale, l’assenza di patologie uterine intracavitarie (che riguardano la cavità interna dell’utero) e un numero adeguato di spermatozoi mobili e morfologicamente normali recuperati dopo capacitazione. La capacitazione del liquido seminale è un trattamento eseguito con lo scopo di selezionare gli spermatozoi “migliori” separandoli dagli spermatozoi morti, detriti e da altre cellule non nemaspermiche, rendendoli così capaci di fecondare.

Indicazioni

Le principali indicazioni della IUI sono rappresentate da:

  1. infertilità maschile da disturbi dell’eiaculazione o da alterazioni dei parametri del liquido seminale di grado lieve-moderato;
  2. disfunzioni ovulatorie (ad es. sindrome dell’ovaio policistico [PCOS]);
  3. fattore cervicale, come nei casi di muco cervicale ostile o di eccessiva scarsità dello stesso;
  4. endometriosi;
  5. fattore immunologico (presenza di anticorpi antispermatozoo);
  6. ripetuti insuccessi dei rapporti mirati (da 4 a 6 cicli);
  7. coppie siero-discordanti, ad esempio infezioni da HIV.

Controindicazioni

Le principali controindicazioni alla IUI sono rappresentate principalmente da: presenza di endometriosi moderata-severa, tube chiuse o tube pervie ma danneggiate e dal fallimento di almeno 3 cicli precedenti di IUI.

Tecnica della IUI

La deposizione degli spermatozoi adeguatamente preparati in cavità uterina, cioè la IUI propriamente detta, deve essere eseguita in condizioni di asepsi per ridurre al minimo il rischio di infezione e in maniera più atraumatica possibile per evitare il sanguinamento e la comparsa di contrazioni uterine che potrebbero influenzare negativamente la sopravvivenza degli spermatozoi. La tecnica della IUI prevede di depositare a livello del fondo uterino, con la paziente in posizione ginecologica e per mezzo di un catetere flessibile, il liquido seminale raccolto dopo 2-4 giorni di astinenza e opportunamente lavorato (si ritiene che un numero totale di spermatozoi mobili, pari ad almeno 1-2 milioni e una percentuale di forme normali superiore al 4%, siano valori soddisfacenti per dare indicazione a una procedura di IUI). La tecnica prevede l’introduzione di uno speculum in vagina con successiva disinfezione del collo dell’utero. Successivamente si aspirano circa 0,5 ml di terreno di coltura contenente gli spermatozoi adeguatamente preparati in una siringa da 1 ml, che viene collegata al catetere per IUI; il catetere per IUI viene inserito, attraverso il canale cervicale, in cavità uterina e gli spermatozoi sono depositati nella stessa spingendo lentamente in avanti lo stantuffo della siringa. La valutazione del corretto timing della IUI è uno step molto importante, in quanto gli spermatozoi devono essere depositati in cavità uterina nel periodo pre/periovulatorio. L’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale rappresenta il metodo di elezione per il monitoraggio della crescita follicolare e per la conferma dell’avvenuta ovulazione. L’inseminazione viene eseguita 34-38 ore dopo il picco spontaneo di ormone luteinizzante (LH) o la somministrazione di gonadotropina corionica umana (hCG) (che mima il fisiologico picco preovulatorio dell’LH in virtù della stessa funzione biologica) e si raccomanda alla coppia di avere uno o più rapporti sessuali successivi al timing ovulatorio. Se il ciclo di IUI fallisce, la donna avrà la mestruazione circa 14 giorni dopo la IUI propriamente detta. Se la donna non ha la mestruazione si richiederà un dosaggio plasmatico quantitativo dell’hCG che, se positivo, viene ripetuto 2 giorni dopo. Se il valore del secondo dosaggio plasmatico dell’hCG è almeno raddoppiato rispetto a quello del primo, si esegue un’ecografia pelvica con sonda vaginale bidimensionale 2-3 settimane dopo la IUI propriamente detta. Con la sonda transvaginale si può visualizzare la camera gestazionale già alla quarta settimana di amenorrea (assenza di mestruazione). La localizzazione del sacco gestazionale all’interno dell’utero è importante per escludere la presenza di una gravidanza ectopica o extrauterina. È inoltre importante stabilire il numero delle camere gestazionali per identificare eventuali gravidanze multiple.

Paola Maccioni - Microcitemico, Servizio di Ginecologia, Cagliari

Letture consigliate

  • Borini A, Ubaldi FM. Medicina della Riproduzione umana. CIC Edizioni Internazionali, Roma, 2010.
  • La Sala GB, et al. Infertilità umana. Principi e Pratica. Edizioni Edra, Milano, 2014.
  • Nappi C. Ostetricia e ginecologia. Idelson-Gnocchi, Napoli, 2005.
  • The ESHRE Capri Workshop Group. Intrauterine insemination. Human Reprod Update 2009;15:265-77.